幼儿及中小学生家庭情况调查表.pdfVIP

精品文档 麻阳苗族自治县幼儿及中、小学学生家庭情况调查表 学校（幼儿园）： 性 学生姓名 出生年月 别 班 民 族 学籍号 级 户籍地址 户籍性质 农业/ 非农 家庭住址 年 姓 名 称谓 工作或学习单位 身体状况 龄 家 庭 主 要 成 员 在相应选项内画“√” 1、家庭经济收入主要来源 A、工资 B 、经商 C 、在外打工 D、务农及副业 家 2、家庭经济人均年收入 庭 A 、2 万元以上 B 、1.5 万元— 2 万元 经 济 D 、1 万元 -1.5 万元 E 、1 万元以下 收 3 、贫困类型： 入 A、孤儿 B 、因病致贫 C 、低收入家庭 D 、因灾致贫（ 9 ） 情 况 E、单亲家庭 F 、残疾学生 G 、低保户 H 、建档立卡困难户 家庭经济困难特殊情况说明： 本人承诺以上内容属实。 家长签名： 年 月 日 村 1、是否为低保户： （ ） 是否为建档立卡困难户： （ ） （ 意 居 2、上述所填内容是否属实：（ ） 见 ） （请村干部如实填写，是或否） 委 会 负责人签名： 年 月 日 学 校 意 见 班主任签字： 年 月 日 负责人签名： 年 月 日 . 精品文档 .