医疗机构申请执业登记表.pdfVIP

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登记号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 闽 卫医设准字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表 5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫办发 (2002) 第 117 号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。 3、 表 5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 表 5-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 附表 5-2 服务对象填写要求同 4 。 6、 附表 5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、 附表 5-3 在诊疗科目代码前的 □ 内用划”√”方式填报。 8、 附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未 划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备 注栏注明“门诊”字样。 9、 附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表 5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中 的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不 包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ，“其他技术人 员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表 5-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务 应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事 管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表 5-4-1 第一行卫生技术人员数应为 “中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、 “检验人员”、“护理人员“、 “放射技术人员” 、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表 5-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表 5-4-2 “管理人员”、“工程技 术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1 具有医疗、 教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “研究人员”、“教学人员” 中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检 疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生 技术人员和中医学徒。 15、表 5-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入”管理人 员“的各项中，财会人员除外。 16、附表 5-4 其他人员： 指原在大专院校， 中专学过数学、 物理、 化学等非卫