护理不良事件总结及分析.pdfVIP

精品文档 护理不良事件总结分析 一、总结 2015 年上半年科室主动上报不良事件 43 例，药物事件 19 例（给药剂量错 误 2 例，给药对象姓名错误 3 例，药名错误 4 例，已停仍给药 2 例，需皮试而 未记录皮试结果即已给药 2 例，药物医嘱漏执行 3 例，输液时间过长导致输液 反应 1 例，频率错误 2 例，）；坠床事件 4 例（院内 4 例）；输液漏肿 4 例； 书写错误 3 例（执行时间 1 例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液 体组）；压疮 2 例，抽血时少抽导致重抽 2 例，导尿管 4 例（滑脱、自行拔 除、强行插管、已停未及时拔除各 1 例）；超短波治疗烫伤 1 例，留置针处皮 肤破损、渗液 1 例，输液速度过快 1 例，穿刺后未及时松压脉带 1 例，；输血 时刺破血袋 1 例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警 觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对 护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不 足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 . 精品文档 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可 行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析 会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部 10 天内到科室追踪整改落实情况。 2 、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3 、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4 、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“ xxx ” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） .