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绍兴文理学院硕士研究生学籍异动申请表
姓名：
学号：
性别： 籍贯：
所在学院：
所学专业：
入学时间： 年 月 日
家庭住址：
联系电话：
学籍异动期限： 年 月 日 至 年 月 日
异动类型：□休学 □复学 □延长学业 □自愿退学 □退学处理 □出国、出境 □其他（ ）
异动事由（需详细说明，可附页。因病、孕等原因休学、复学、退学应附医院证明） ：
申请人签字： 年 月 日
豕长豕属意见：
家庭联系电话：
家长家属签字： 年 月 日
校医院审核意见：（因病休、复、退学需填写）
（单位公章）
经办人签字： 年 月 日
导师意见：
导师签字： 年 月 日
学院与学生本人及家长沟通情况说明： （休、退、出国出境需填写。需详细说明，可附页）
经办人签字： 年 月 日
学院分管研究生工作副院长意见：
（单位公章）
负责人签字： 年 月 日
学院分管学生工作副书记意见：
负责人签字： 年 月 日
研究生处意见：
（单位公章） 负责人签字： 年 月 日
注：1因病休、复、退学应附医院证明（女生生育应附已婚证明） ；2、出国、出境、交换学习等需附对方单位接
收函或相关证明；3、此表一式三份，一份留存学院，一份留存研究生处，一份留存学生本人。
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