危急值记录、处置质量持续改进-pdca.pdfVIP

保山市第二人民医院质量改进项目 危急值记录、处置质量持续改进 危急值记录、处置质量持续改进 QC 小组 2012 年 11 月 10 日 一、项目背景 “危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果， 而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边 缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预 措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失 去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院从 2011 年 11 月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求， 已取得初步成效，由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的遗漏。 2012 年 9 月份医务科第三次督查时 14 个科室中仍有腹部微创外科、 肿瘤科、心内科、呼吸科等 4 个科室有漏登、未处理的情况。 二、成立 QC 小组 针对上述问题，医务科决定成立一个 QC 小组对进行调查分析， 以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登 记、处理质量持续改进，QC 小组成员如下： 组长：医务科霍华英科长 成员： 三、PDCA 过程 （一）、制定时间表 2012 年 10 月 29 日召开QC 小组会议及现场调研，制定计划如下 表 1。 表 1：制定时间表 29 30 1/ /1 /1 4 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 0 现场调研 制定新的调查表 和督查方法 自查自检、督查 阶段 效果检查 （二）、现场调研及原因分析 通过 10 月 29、30 日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医 师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认 真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能 诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下： 1. 医务科层面的问题： 医务科虽然从 6 月份到 9 月份以不同形式督查过 3 次，但每 次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限 期整改。 2. 科室管理层面的问题： 部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质 控组亦未履行职责。 3.个人自身的问题： 1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到 危急值的重要性；2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏； 3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。 4.检验科的问题： 有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 科室个人问题 检 验 科 态度不认真 检验科遗漏 认识不到位 工作繁忙遗漏 危急值记录处置 科内转告遗漏 录不到位 未处罚 整改不到位