入院记录的内容及格式.ppt

9/5/2014 入院记录的内容和格式 9/5/2014 主 要 内 容 ? 一般项目 ? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 系统回顾 ? 个人史 ? 婚姻史 ? 月经史、生育史 ? 家族史 9/5/2014 教学目的及重点、难点 ? 教学目的： – 掌握主诉、现病史、既往史、及家族史的书写 – 熟悉个人史、月经史、生育史及婚姻史的书写 ? 重点 ： – 主诉 – 现病史 ? 难点 ： 现病史的书写 9/5/2014 问诊方法与技巧 基本方法 与技巧 直接询问病人 危重、意识不清、精神异常、小儿、 聋哑等病人 , 由最了解病情者代述。 避免诱导性或 暗示性 、 责难性 提问 开好头 结好尾 勤小结 需核实 免术语 会过渡 系统性 目的性 多理解 忌应付 9/5/2014 入院记录书写 内容纲要 ( 一 ) 一般项目 (general data) ： ( 二 ) 主诉 (Chief complaints,CC) 三大要素指 主要症状、部位 + 时间 主要症状 ( 或体征 ) 及持续时间 举例： 主诉 ： 咳嗽、咳痰、胸闷气短十余年 , 加重十天。 主诉 发现盆腔肿物一周年。 错误 ：发现高血压病 2 年 9/5/2014 ( 三 ) 现病史 (History of present illness, HPI) ： 是入院病史书写的重点内容，结合问诊内容整理分析； 即 发生、发展、演变