药学院值班表.docx

护士变更注册申请表 （省内） 变更人姓名* 性别* 学历* 出生年月 日* 原执业机构 名称（含地 址）* 原注册机 关名称* 变更后执业 机构名称（含 地址）* 变更后注 册机关名 称* 执业证书编 号* （ ）卫护证 字第 号 变更原因* （1）迁入定居；（2）临时调动；（3）其它。 请确认本人 本年度已获 得的继续教 育累计学分 学分： （自 年 月至年 月） 年 月 日 原执业机构护理部（签名）： （盖章） 原执业单位 意见 （盖章） 年 月 日 现接收 单位意 见 （盖章） 年 月曰 原注册机关 意见 年 月曰 （盖章） 现注册 机关意 见 年 月曰 （盖章） 注：带有*号的内容由护士本人填写。 附： 一、 提交资料： 1、有原单位和主管部门以及拟执业医疗机构公章和意见 的变更申请表（迁出） ， 加盖有原单位和主管部门、注册部门以及拟执业医疗机构公章和 意见的变更申请表（迁入） ； 2、申请人身份证复印件； 3、护士资格证复印件（需带原件验证） ； 4、拟执业医疗机构执业许可证副本复印件（需加盖单位行政鲜章） ； 5、聘用证明； 6、原护士执业证书副本原件及复印件； 7、装有本人信息的软盘或 u 盘一个 （迁入）；空白软盘或 u 盘一个 （迁 出）。 二、承诺声明： 承诺声明 我（单位）保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国 家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由 此造成的一切后果。 申请人（单位）签字： 年月日