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黑龙江省建设工程质量检测机构 资质证书延期申请表 机构名称： 章 填报日期： 黑龙江省住房和城乡建设厅 填表须知 一、 本表应使用计算机打印，或使用黑色钢笔或签字笔填 写，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有 的项目请填写“无”。 二、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 三、 本表可在(http: //www. hl j js. gov. cn/gczl )黑龙江 省建设工程质量监督总站网站下载，填写时如需加页，应用 A4型纸。 四、 本表一式三份，省建设工程质量监督管理总站、当地 工程质量监督站及检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本机构填报的《黑龙江省建设工程质量 检测机构资质延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无 任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资 质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机 构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关 法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人:（签名）（机构公章） 检测机构法定代表人:（签名） （机构公章）年 月 机构名称 设立吋间 机构地址 联系电话 邮政编码 传-iJi 电了邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务