医-师-执-业-注-册-申-请-审-核-表.pdfVIP

附件 1 医 师 执 业 注 册 申 请 审 核 表 姓 名：_______________________________________ 医师资格 级别：_______________________________________ 类别：_______________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________ 医师执业证书编码：_______________________________________ 填 表 时 间： 年 月 日 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。 3、封面、表 1—2 由申请人填写，表3—4 由有关部门填写， 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医 疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参 照公共卫生医师职业分类填写。 l0、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平 考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构 或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族 所 学 系、 学 历 专业 家庭地址及 邮 政 编 码 专业技术职务 任 职 资 格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登 记 号 申请执业 邮 政 机构地址 编 码 申请执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技 术 职 务 证 明 人 身体和健 康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间绩 考核结果 其它要说 明的问题 申 请 人 签 字： 年 月 日 考核和培 训机构或 组织的意 见（包括 培训时间 及考核结 果） 负责人 ： 印 章 年