单病种剖宫产质量控制表格范例.docxVIP

. 单病种剖宫产质量控制表格 * 报告医生： * 报告时间： 年 月 日 时 分 患 者 * 主要诊断 ICD-10 编码与 －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》 ） 信息 名称 □ ICD-10 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩 □ ICD-10 O82.1 经急症剖宫产术的分娩 □ ICD-10 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩处 □ ICD-10 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 □ ICD-10 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩 ICD-9-CM-3 编码与手术名 □ ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宫产 称 □ ICD-9-CM-3 74.1 低位子宫下段剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.4 其他特指类型的剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.9 未特指类型的剖宫产 * 住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医 □ 门诊 □急诊 * 费用 疗保险□新型农村合作医疗 □贫困救助 □商 * 入院途径 □其他医疗机构转入 支付方式 业保险 □全公费 □ 全自费 □其他社会保险 □其他 □其他 * 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 诊 疗 * 末次月经时间： 年 月 日 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 门诊时间： 年 月 日 时 分 本院转科时间： 年 月 日 时 分 过程 1.1 剖宫产术前风险评估 请选择 质量 □全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。 CS-1：剖 □胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。 宫产术前 □胎盘位置。 风险评估 □既往手术史及手术瘢痕情况 。 CS-1：剖 □孕妇孕周、体重、腹壁脂肪 。 宫产术前 □产后出血风险评估。 风险评估 □麻醉风险评估。 1.2 头盆评分 请选择 □是。 □否。 1.2.1 头盆评分值： 分 ,. . 1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择 □ 098.400 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期 □ 098.401 妊娠合并甲型肝炎 Z22.502 乙肝表面抗原携带者 Z22.503 乙肝肝炎大三阳 Z22.504 乙肝肝炎小三阳 098.403妊娠合并丙型肝炎 098.404妊娠合并戊型肝炎 098.405妊娠合并肝炎 CS-2：剖 宫产指针 与手术方 式选择  2.1 符合医学指征（出院诊断中有相关名称与 ICD-10 编码） 请选择 □骨盆及软产道异常 □胎儿窘迫 □ 胎儿因素 □羊水过少 □ 头盆不称 □ 高龄初产妇 □孕妇有严重疾病 □其他 2.2 孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录） 请选择 □ 是 □ 否 2.3 手术方式选择 请选择 □ 急诊手术 □择期手术 2.4 麻醉方式选择 请选择 A 01 全身麻醉： □ 0101 吸入麻醉 □ 0102 静脉麻醉 □ 0103 静吸复合麻醉 □ 0104 基础麻醉 （直肠注入、肌肉注射） B 02 区域麻醉 □ 0201 椎管内麻醉 □ 020101 蛛网膜下腔阻滞 □ 020102 硬膜外间隙阻滞 □ 020103 蛛网膜下 -硬膜外复合麻醉 其他 2.5 预产期 年 月 日 2.6 手术日期 2.7 手术起始时间 2.8 手术终止时间 2.9 手术时间 分 3.1 预防性抗菌药物选择 □青霉素类 □多西环素 □大环内酯类 □第一代或第二代头孢菌素 □喹诺酮类 □ β 内酰胺类 □其他 □未使用抗菌药物 3.2 选择其他类抗菌药物的因素 □在病历中的主要诊断与次要诊断为感染 □有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中 ,. . □临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症 CS-3 ： 预 □耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染 防性抗菌 □其他 药物选择 3.3 预防性抗菌药物进入体内时间选择 与应用时 □手术切皮前 30 分钟 □手术切皮前 1 小时 限 □手术切皮前 1.5 分钟 □手术切皮前 2 小时 □胎儿娩出后即刻使用 3.3.1 预防性抗菌药物进入体内途径选择 □肌肉注射 □静脉注射 □静脉滴注 □ 口服 3.4 术中追加药物情况 □术中追加用药 □术中未追加用药 3.4.1 手术时间 □≤3小时 □＞3小时 3.4.2 术中出血量 □≤ 1500ml □＞ 1500ml 3.5 术后结束使用时间 □术后 24 小时内结束使用 □术后 48 小时内结束使用 □术后 72 小时内结束使用 □术后 96 小时内结束使用 □术后 120 小时内结束使用 □术后 120 小时之后继续