残疾人服务随访记录表.pdfVIP

精品文档 残疾人康复服务随访记录表 姓名 ： 编号□□ - □□□□□ 主要残疾 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 血压（ mmHg） ／ ／ ／ ／ 体重（ kg) 体 检 心 率 ／ ／ ／ ／ 其 他 康 ①医疗康复 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 其他： 其他： 其他： 其他： 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务 转 原 因 介 服 务 转介去向 功能训练 次/ 月 分钟 / 次 次/ 月 分钟 / 次 次/ 月 分钟 / 次 次/月 分钟 / 次 次/ 月 分钟 / 次 次/ 月 分钟 / 次 次/ 月 分钟 / 次 次/月 分钟 / 次 疾 训练场地 1 社区 2 家庭 □ 1 社区 2 家庭 □ 1 社区 2 家庭 □ 1 社区 2 家庭 □ 及 功 智 能 训练评估分数 障 分 分 分 分 训 儿 康复目标 练 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 其他： 其他： 其他： 其他： 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 者 体 ⑤自理能力提高 填 残 ⑥适应能力提高 〕 训练效果 1 显效 2 有效 3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 满意 2 一般 3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意 此次随访分类