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受控文件号 :BLT13K/3843
曳 引 驱 动 电 梯
施 工 自 检 报 告
报告编号 31102108002012110113
使用单位 营口天运置业有限公司
自检日期 2013.5.8
营口金城安顺达电梯有限公司
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说 明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
GB7588 《电梯制造与安装安全规范》
电梯技术文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格” 、“不合格”和“无此项”。要
求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图
中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合 TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与
强制驱动电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯,对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容
按照本报告进行检验,其他项目按照定期检验的要求进行检验,并在备注
栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、 未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,
如作修改,修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
共 19 页 第 1 页
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电 梯 施 工 质 量 证 明 书
使用单位: 营口天运置业有限公司 使用登记编号: 31102108002012110113
制造单位: 沈阳博林特电梯股份有限公司 制造日期: 2012 年 10 月 29 日
施工单位: 营口金城安顺达电梯有限公司 施工单位许可证号: TS3321508-2015
施工类别: ■安装 □改造 □重大维修 施工合同编号: DHN-110778T
设备名称: □曳引式客梯 ■无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯
□曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯
规格型号: BLT-NS 产品编号: BLT12K/3843
安装地点:站前区中天桃花源小区 1 号楼 使用单位内部编号: 26# 梯
额定载重量 : 1600 kg 层站门: 8 层 8 站 8 门
额定速度 : 1.60 m/s 控制方式 : 集选
竣工日期: 2013 年 5 月 1 日
该 电梯 施 工 质 量符 合 电梯 安 全 技术 规 范 TSG T7001-2009
《电 梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 — 曳 引 与 强 制 驱 动 电 梯 》的规
定和电梯设计文件的要求。
检验(签章):
审核(签章):
施工单位(盖章)
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