呼吸机相关性肺炎00001.ppt

BALF 培养阴性能否停用抗生素 ? 101 例临床诊断 VAP ， BALF 培养阴性 APACHE II 23.2 ? 8.7 CPIS 6.3 ? 0.7(4-9) 77.2% 双肺浸润影 临床诊断 VAP 前机械通气时间 : (2.9 ? 1.9) 天 ? 停用抗生素标准： – 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 – 临床症状改善，提示感染控制 ( 低 CPIS) ? 体温≤ 38.3 ℃ ? WBC10 × 10 9 /L 或降低 25% 以上 ? 胸片好转 ? 无脓痰 Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 ? PaO 2 /FiO 2 250 mmHg 2011 急救 继教 培训 2011 呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia VAP) 急诊科 主任医师 肖彪 内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 2011 急救 继教 培训 概 念 ? ? ? ? 气管插管或气管切开 机械通气 48 小时后 撤机拔管 48 小时内 新的肺实质感染 ? 医院获得性肺炎 (Hospital-acquired pneumonia ， HAP) 中最重要的类型之一 2011 急救 继教 培训 VAP 对预后的影响 80% 70% M o r t a l i t y ( % ) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% With VAP Without VAP Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97 2011 急救 继教 培训 VAP 病死率： 24% － 76% Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903 2011 急救 继教 培训 病原学 ? 早发性 VAP( 机械通气≤ 4 天 ) ：多为敏感菌，如肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、 MSSA 和敏感的肠道革兰阴 性杆菌 ( 如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌 和粘质沙雷杆菌 ) ? 晚发性 VAP( 机械通气≥ 5 天 ) ：很可能是 MDR 细菌所 致，包括铜绿假单胞菌、产 ESBL 的肺炎克雷伯杆菌 和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单 胞菌，以及 MRSA 、 MRSE 等 ? 嗜肺军团菌和真菌 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388 – 416 2011 急救 继教 培训 危险因素 Chastre J and Fagon JY . Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 2011 急救 继教 培训 引起感染的病原菌是否为 MDR 1. 先前 90 天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院 5 天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近 90 天内住院 2 天以上； ②居住在护理之家或扩大 护理机构； ③家庭静脉治疗 ( 包括抗菌药物 ) ； ④ 30 天 内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携 带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和 ( 或 ) 使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388 – 416 2011 急救 继教 培训 发病机制 ? 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 ? 吸入含有细菌的微粒 ? 血行感染 ? 由周围脏器直接感染而来 ? 气管导管细菌生物被膜 (BF) 的形成 2011 急救 继教 培训 诊 断 ? 判断是否存在肺炎 依据病史 ( 机械通气 48 小时以上，有危 险因素 ) 、体格检查和 X 线胸片等 ? 明确感染的病原微生物 2011 急救 继教 培训 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准 ( 常用） 临床肺部感染评分 (CPIS) 2