海南石油分公司承包商1事故案例.docxVIP

海 南 石 油 分 公 司 承 包 商 1 0 1 1 事 故 案 例 一、事故情况 （ 一 ） 事故经过 2014年10月 11日8:50 ，中油二建 5名施工人员进入马村油库码头进行 2#输油臂检修作业。 作业前施工人员按规定开具了高处作业、动火作业、临时用电许可证， 9:45 开始进行支架切 割作业。作业过程中 2 名施工人员在地面做防火监护及配合， 1 名施工人员在 1#输气臂顶部 操作平台配合，油库监护人员曾德弟在现场监护， 2 名施工人在 2#输油臂顶部操作平台切割 （焊工陈绍刚将安全带挂在平台护栏上，探出身子由靠海一侧朝支架进行切割，尚国保站在 2#输油臂顶部操作平台下方爬梯处配合 ） 。 10:07 ，尚国保为方便于上下作业，随手将安全带栓挂在输油臂上部转动轮底部的第一根幅 条上。当切割到最后一块支架连接块的一半时，焊工陈绍刚发现切割处连接块开始变形扭转 开裂，上部转动轮出现偏转，瞬间将外臂支架连接块扭裂断开，下方配重块随即快速倒地， 带动输油臂下部转动轮转动约 120 度，并通过钢索带动输油臂上部转动轮转动，上部转动轮 拉动尚国保的安全带，快速将尚国保头部直接拉到转动轮与输油臂内臂间，导致尚国保头部 受挤压、当场死亡。 （二）事故原因 直接原因 由于 2#输油臂配重块与内壁之间未设置固定插销，当外臂支架与上部转动轮焊接处在被切割 分离过程中，配重块倾斜初始扭力将连接处撕裂断开，导致输油臂整体力矩平衡破坏，配重 块快速带动下部转动轮转动，绞断绑住的吊带，并通过钢索带动上部转动轮转动。施工人员 尚国保违规将安全带拴挂在上部转动轮底部，上部转动轮转动时，牵引尚国保向上移动，并 将其头部拽入转动轮与输油臂内壁间缝隙，导致其头部被挤压死亡。 管理原因 输油臂生产厂家技术指导不到位。生产厂家提供的《 RC型海用臂使用维修手册》中只有 主要部件的维修和注意事项说明，而对外臂支架等附件没有维修和注意事项说明，生产厂家 技术人员现场指导时也未指出维修风险。 中油二建施工人员对输油臂的结构和工作原理掌握不细。未向输油臂生产厂家索要比 《维 修手册》更能了解各部件功能结构的输油臂设计资料，依赖生产厂家技术指导思想较重，未 能分析到施工过程中存在的安全风险。 海南石油分公司相关管理人员对专业设备工作结构原理不掌握，未作深入细致分析和了 解，对专业设备的维修依赖于生产厂家和施工队伍，对施工方案审查不专业、不细致，导致 不能发现施工方案存在安全缺陷和风险。 施工现场安全监管不到位。马村油库现场监护人员未能及时发现、制止施工人员违规栓 挂安全带的违章行为 施工单位、马村油库对施工人员安全培训不到位。对施工人员安全培训流于形式，未对 施工人员使用安全带开展针对性培训，没有做到与实际工作相结合。 、工作要求 为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，集团公司要求： 1. 凡企业所属油库码头使用输油臂，输油臂配重块与内壁之间无固定插销的，必须立即整改、 加装固定插销 ; 2.凡使用输油臂的企业，必须加强相关管理人员和操作人员对输油臂工作原理及维护保养知 识的学习; 承包商施工作业前，必须接受书面的安全交底和风险告知，安全交底书面材料要双方签字 并存档、备查 ; 施工方案中必须包含结合工作实际的危险因素分析、安全防范措施、重大施工步骤应急预 案等内容，并经相关方人员会签 ; 从承包商施工作业准备、施工过程到作业收尾，必须实行全过程监督，作业未结束、施工 人员没有离开施工区域，监护人员不得离开施工现场。