临床病例讨论标准制度.docx

.' 临床病例讨论制度 目 的： 加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。 职 责： 医务部制定各种病例讨论要求， 指导、监督临床科室开展病例讨论制度， 质控部对各科室实施情况进行检查。 适用范围： 浙江省台州医院 正 文： 一、出院病例、病案质量讨论 临床科室每月应举行一次出院病例、 病案质量讨论会， 其中至少包括 4 个病例和 2 份出院病案。 1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。 2、出院病例病案质量讨论的内容： 诊断不明的病例； 一周内再次入院或伴严重并发症的病例； 严重药物不良反应病例； 误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； 自动出院或转院的疑难危重、罕见病例； 质控部监控反馈的病案（历） ，包括归档病案及现有病历； 存在明显缺陷和错误的病历。 3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。 二、重危、疑难病例讨论 各科病房、 急诊工作中， 必须建立重危、 疑难病例讨论制度。 各科门诊碰到的复杂疑难病例 （包括三次门诊未确诊病人） ，由门诊部统一安排进行定时讨论 （详见门诊会诊制度） ，及时 解决诊治问题，每月至少 2 次。 1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其 他专科的， 由科主任上报医务部。 医务部统一组织全院性大会诊， 必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。 2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。 3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。 4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。 5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急 诊科出面组织。 根据病人病情的需要， 急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。 必要时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作。 6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。 三、术前病例讨论会 1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨 论会。 2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、 ;. .' Ⅳ类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。 3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任 提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。 4、术前讨论应在手术前 3 天进行。 5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。 6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手 术审批单， 科主任签字同意， 医务部审核， 必要时报请业务院长批准后方可施行。 夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。 7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。 8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科 主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。 四、死亡病历讨论 为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在 1 周内完成死亡病例讨论。 1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。 2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个 别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外， 一般主要通过整个诊疗、 抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。 3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。 流程图：略 相关文件： 《浙江省台州医院安全积分管理办法》 《台州医院质量保证方案》 记录表单： 临床病例讨论资料 重大疑难手术审批单 ;.