医院感染管理制度88066.doc

. 医院感染管理组织和制度 (一)：完整版 医院感染管理制度 业务院长 院感科主任 消毒检测员 内科院感 外科院感 病房院感 检验科院感 放射科院感 药房院感 口腔科院感 供应室院感 妇科院感 管理小组 管理小组 管理小组 管理小组 管理小组 管理小组 管理小组 管理小组 管理小组 整理可编辑 . 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医 师和护士组成 。 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感 染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和 国传染病防治法》 、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》 、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭 菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 整理可编辑 . 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度， 并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、 制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。 开展临床用药监控， 实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预， 提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理 办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有 医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职 职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 整理可编辑 . 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题， 正确给予指导， 增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。 会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： 1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； 2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； 3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； 4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； 5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 整理可编辑 . 4、每次会议均有记录，保存 3 年。 三、医院感染管理科工作制度 1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理 的各项工作。 2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会 审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执 行。 3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危 人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测， 发现问题及时分析评估， 总结经验教训，对工作进行持续改进。 4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外 线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每 2 个月进行一次监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与 科室绩效考核挂钩。 6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发 现问题及时解决。 整理可编辑 . 7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相 关卫生行政部门请示报告； 并组织人员进行现场采样和流调， 分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不 合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医 院感染监测信息反馈到科室， 对临床抗菌药物的应用、 消毒隔离等方 面提出指导性意见。 10、认真落实医院感染的教育培训计划， 不断强化医务人员的无 菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感 染病例的鉴别和上报率。 11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、 收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 四、医院感染暴发报告制度 整理可编辑 . 1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发 3 例同种同源或