减肥顾客登记标准表格.docxVIP

减肥顾客登记表 姓 名 性 别 年 龄 职 业 地 址 联系电话 接受治疗时间 减肥前身体相关数据表 身 高 cm 胃 围 cm 腰 围 cm 臀 围 cm 脂肪含量 % BMI 基础代谢率 体 重 kg 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他 减肥前肥胖原因咨询表 咨询内容 重点部位 饮食情况 早: 午: 晚 : 睡眠情况 □良好 □一般 □较差 精神状况 □良好 □一般 □较差 饮 食 结 构 甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒 月经情况 □正 常 □不正常 □特殊： 排便情况 □便 秘 □正 常 □稀 便 遗传因素 □双亲 □单 亲 □没 有 肥胖发生时间 □儿童期 □青春期 □产后期 □中年期 肥胖形成情况 □长年积累 □短期积累 肺腑器官 胃 肠 肝 脾 肾 心脏 内分泌 妇科 病史情况 是否接受过减 □正在接受 □半年接受过 □一年前接受过 □其他： 肥 □药 物 □仪 器 □针 灸 □运 动 □其它方式： 用过何种 减肥方式 美体师 肥 减 胖 肥 意 见 类 方 型 法 肥胖原因 及肥胖史： 减肥后身体相关数据表 身高 胃 围 腰 围 臀 围 脂肪量 BMI 基础代谢率 体重 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他 美体师： 美体建议 : 减肥期间体重变化表及自检 日期 体重 尺寸 当次理疗情况 饮食时间 理疗师 顾客签字 备注 减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。