最新医保、新农合知识讲座与培训课程 .pptx

花都狮岭都市妇产医院 二〇一四年十月二十日;一、基本概念 二、职工医保 三、新农合 四、城乡居民医保 五、就医流程;;社保年度： 城镇职工以本年7月1日至次年6月30日 城镇居民以本年9月1日至次年8月31日 城乡居民以本年1月1日至当年12月31日 为一个保险年度（统称“社保年度”） 月度结算：按自然月计算 三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围;起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。 基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。 自费：超出基本医疗保险“三个目录”以外的费用。;基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。 封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。 职工医疗保险累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2013社保年度为382512元。居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。 ;;;医疗保险－－门诊统筹待遇;医疗保险－－住院待遇; 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。;医保药品分类;;自费率控制：;;新农合－－－门诊统筹待遇;;;自付费用： 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定???行： （一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为15% 。（5%－10%－15%） （二）使用基本医疗保险诊疗项目范围中统筹基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为： 治疗项目20% （10%） 检查项目30% （15%） 可单独收费的一次性医用材料30% （10%－300元30%－30%） 安装各种人造器官和体内置放材料50% （20%－50%－50%） ; 起付标准：（未变） 参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下规定确定： （一）一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600元，三级医疗机构1000元。 （二）参保人每次住院支付一次起付标准，连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。 （三）参保人在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。;;;1.参保人持病历、医保卡/社保卡、有效身份证明到选定医院办理选点确认手续。 2.挂号处工作人员认真核对参保人提供资料。 3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定”医院确认。 4.“选定”医院一经确认，在本社保年度内有效。选点确认后原则上不予变更(户口迁移、转学、升学除外）。 5，新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院”）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。 ;;门诊－－可报销疾病目录;门诊－－可报销疾病目录;糖尿病 高血压病 冠心病 帕金森病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮等9种;指定慢性病待遇;; 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手续。 ;;住院－－可报销疾病目录;住院－－可报销疾病目录;异地参保人到我院就诊;注意事项;不予报销的费用;1、参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示 身份证 或 医保卡、社保卡 ，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 2、新生儿在出生后 3 个月