美国外科医生学会抗血栓药物围手术期治疗指南.docVIP

美国外科医生学会抗血栓药物围手术期治疗指南 人口的老龄化以及慢性病的治疗进展，增加了普通外科手术患者的医疗复杂性。目前，约有十分之一的外科手术患者需要接受长期抗凝治疗。（1）此外，在经皮冠状动脉介入治疗后，通常采用双重抗血小板药物对心肌梗塞和支架血栓形成进行二级预防。这些合并症的围手术期管理具有挑战性，因为中断会暂时增加血栓栓塞的风险，而继续治疗会增加手术出血的风险。平衡围手术期这些风险的临床后果至关重要，因为这会对发病率和死亡率产生不利影响。（2，3）近年来，新型抗血栓药的涌入使外科医生难以及时掌握治疗方法。尽管如此，外科医生还是有责任确保在围手术期适当管理患者的抗栓药物。直接口服抗凝剂（DOAC）是一类相对较新的抗凝剂，已获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准，可用于治疗非瓣膜性房颤患者的深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）以及预防血栓栓塞颤动。与替代品（华法林）相比，DOAC具有更可预测的药理特性，起效快，半衰期短，并且不需要常规实验室监测。这样，越来越多的患者被处方开具手术状态的DOAC。 开处方的医生和患者都被可预测的药理所吸引，从而无需进行常规实验室测试。但是，由于只有一种药物（达比加群）具有FDA批准的逆转剂（依达珠单抗）且没有广泛可利用的血液，因此围手术期管理已被证明是困难的 在开始进行手术之前，适合监测其对个体凝血作用的测试。其他专业组织先前已经发布了抗血栓药物围手术期管理指南。（4-7）本文档旨在将这些信息更新，总结和组合为适合广泛外科读者的临床严格格式。这些指南的目的是在以下内容方面更新外科医生阅读器：1）评估围手术期停用抗血栓形成剂时的血栓栓塞风险（第一部分），2）确定手术过程的出血风险以及改变该风险的患者因素风险（第二部分），3）讨论肝素桥接以预防高危患者围手术期血栓栓塞（第三部分），4）为循证手术患者制定基于证据的围手术期抗血栓药物管理策略（第四部分），以及5）概述围手术期非选择性手术环境中的抗血栓药物管理（第五节）。 方法 先前发表的代表科学学会官方立场的指南构成了围手术期抗血栓药物管理更新的基础。（4-7）在现有指南的框架内，通过迭代过程确定了特定主题，这些过程涉及对现有指南和标准的审查。当代文学，以及内部专家小组的多次迭代反馈。确定的主题为1）血栓栓塞风险评估，2）围手术期出血风险评估，3）围手术期肝素桥接指南和方案，4）围手术期抗栓治疗策略以及5）在非选择性情况下围手术期抗栓药物管理 寻找文献来解决以前发布的指南中的知识空白，即新的抗血栓药物（尤其是直接口服抗凝药[DOAC]），围手术期肝素桥接的适应症和实用性的最新证据以及特定于药物的“需要了解”与手术实践有关的参数。 我们使用了证据的层次结构，并优先考虑进行或不进行荟萃分析（MA）的系统评价（SR），随机对照试验（RCT），如果研究未包括在SR / MA中的观察设计以及来自专业协会（如适用）。一般排除标准包括社论，病例报告和报道不适用于美国医院的干预措施或结果的文章。因此，除非另有说明，否则本指南中包含的所有建议均基于1级或2级证据。然后，由两名独立工作的团队成员审核了这些参考文献。本指南由主要作者（MH）和次要作者（AE）根据基础指南和相关文献更新提供的证据起草。然后将准则发送给内部专家小组（CL，TD，DP，EJ，PC，PB），后者是2017-2018年美国外科医生学会理事会实践准则工作组的成员，并由外部内容专家进行审查并就此处介绍的最终指南达成共识。案例短片由作者根据指南中提供的证据制定，并包含在附录1中。 结果表1涵盖了通常为长期患者使用的抗血栓药物。表2总结了所有共识性声明和指南。该指南涵盖了因医疗状况而引起的围手术期血栓栓塞风险的评估，手术固有的出血风险分层以及改变该风险的患者特征，肝素桥接的适应症和推荐的肝素桥接方案，围手术期抗血栓药物管理的建议以及非选择性治疗的考虑因素。 第一部分-停用抗血栓药时评估血栓栓塞风险制定围手术期抗血栓形成管理策略的第一步是评估围手术期停用抗血栓栓塞剂时发生血栓栓塞事件的风险。重大围手术期出血事件所造成的临床危害可能小于血栓形成。例如，机械性心脏瓣膜血栓形成的死亡率为17.5％，（8）静脉血栓栓塞（深静脉血栓形成或肺栓塞）致命5-10％，（9）栓塞性中风致命37％，（ 10），抗凝剂大出血的死亡率估计为6-10％。（11）围手术期血栓栓塞的风险取决于几个患者因素，其中最重要的是抗栓剂的医学适应症。 本节涵盖的医学适应症包括非瓣膜性房颤，机械性心脏瓣膜的存在，静脉血栓栓塞（VTE）的病史，遗传性血栓形成，外周动脉疾病和脑血管疾病。此处建议的血栓栓塞风险分层算法根据这些指南中涵盖的医疗条件概述了风险，该算法改编自第9版美国胸科医师学院（CHEST）关于抗栓塞治疗围手术期管理的指南（表3）。（4