典型案例老年痴呆.docxVIP

典型护理案例 一、患者病情 床号： 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 入院日期： 入院医疗诊断： 主诉： 现病史：患者因×××××收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。 健康史（疾病史，用药史，手术史，过敏史） ： 既往有×××史××年，长期服用×××（药物） 。认知能力，情绪，性格与爱好，社会支持系统。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 饮食情况： 休息与睡眠情况： 排泄情况：大便每日 1 次，尿量 ml/ 日。目前需使用便器床上解大小便。 日常活动与自理情况：平时活动×××，自理能力×级。 嗜好：无吸烟饮酒嗜好。 心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）心理表现： 社会表现： 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况） T ℃， P 次 /分， R 次/分， Bp mmHg ，身高 cm，体重 神志×，精神×，发育良好，营养××，××体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未 触及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗， 左下肺闻及湿性罗音。心率××次 /分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部检查无异常。四肢肌力× ×。认知功能障碍：记忆障碍、