2021呼吸机相关性肺炎的预防演稿.ppt

呼吸机相关性肺炎 的预防 主要内容 呼吸机相关性肺炎（ VAP) 的概念 产生 VAP 的原因及途径 VAP 的危害 VAP 的预防措施 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的概念 ventilator associated pneumonia VAP 定义： 患者使用 呼吸机 48h 后出现的一 种院内感染式的肺炎。 VAP 的诊断：有争议， 没有金标准。在临床 中通常认为：发热、 白细胞增高和气道分 泌物呈脓性 3 项中具备 2 项，另加在 X 线胸片 显示肺部浸润病变即 可诊断 VAP ，但此标 准敏感性高，特异性 很低。 产生 VAP 的原因和途径 细菌定植 （ colonization) ETT 会令细菌定植更容 易发生 ETT 产生旁路，令细菌 经 ETT 绕过上呼吸到 进入肺 分泌物由气囊旁路经气 管滑落到肺 误吸（ aspiration) 特别 是留置胃管时患者的 胃部括约肌不能有效 关闭 肠道喂饲会令胃内 PH 值增高，碱性的环境 令细菌繁殖加快 过量的喂饲使胃内容量 增加，增加 VAP 发生 率 导致 VAP 的高风险因素 ? 宿主相关性因素 ? 工具相关性因素 ? 人为相关性因素 VAP 的危害 ? 增加呼吸机的使用和 入住时间 4.3 天 ? 增加住院日 4-9 天 ? 增加费用 — 每例 $20 ， 000 到 40 ， 000 ? 估计美国每年支付 12 亿美元 ? VAP 所致的病死率可 达 27%-43% Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249 Craven D. Chest 2000;117:186-187S Rello et al, Chest 2002;122:2115 如何预防 VAP ？ 临床心得 晚治不如早治，治疗不如预防 预防干预应于插管前开始，一直到拔管时 为止 呼吸机集束干预措施 其他建议 如何预防 VAP ？ How to prevent VAP? 呼吸机 集束干预 策略 抬高床头 镇静休假 预防消化 道溃疡 预防深静 脉血栓 患者的体位 ? 抬高患者床头 30 — 45 ° ? CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 ? Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851 镇静休假 sedation vacation 镇静休假：“每天唤醒”计划，是指对心肺功能 稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行 脱机和拔管。 目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生 VAP 的风 险 研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机 的平均日数由 7.3d 降到 4.9d 注意事项：先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试 验，执行时要密切观察患者，以防意外。 撤机筛选试验 机械通气临床应用指南（ 2006 ）推荐级别： A 级 导致机械通气的病因 好转或祛除 氧合指标： Pao 2 /Fio 2 150 — 300mmHg ， PEEP5 — 8cmH 2 o, Fio 2 0.4;PH 7.25 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力 意义 过早撤机；增加再插 管率，可接受的再插 管率 5% — 15% ，再插 管率使患者的 VAP 增 加 8 倍，死亡风险增加 6 — 12 倍 延迟撤机：增加 VAP 发生率其他部位的感 染及并发症的发生率 自主呼吸试验（ SBT) 机械通气临床应用指南（ 2006 ）推荐级别： A 级 目前较准确的 3min SBT, 包括 3minT 管试验 CPAP 5cmH 2 o/PSV 试验 浅快指数（ RVR) （ F/VT)105 F8 次 /min 或 35 次 /min 心率 140 或变化 20% ， 没有新发的心律失常 自主呼吸时 VT 4ml/kg Sao 2 0.9 3min SBT 后，继续自主呼 吸 30 — 120min ，如可耐受 则可考虑拔管。 文献报道：观察 30min 与 120min 的拔管成功率无差 异，通过 SBT 30-120min 的患者至少 77% 可以成功 脱机。 预防消化道溃疡、深静脉血栓 虽然没有研究显示预防消化道溃疡和深静 脉血栓能直接降低 VAP 发生率 但，专家指出：把消化道溃疡以及深静脉 血栓的预防措施合并呼吸机集束措施一起 应用时，患者 VAP 的发生率明显减低 呼吸机集束策略 Ventilator Bundle 研究显示，实行集束干预策略能平均减低 VAP 发生率 45% 医改改进中心（ Institute for healthcare improvement) 建议包括以上四项措施，要 求全面执行、全