2017年度护理不良事件分析（完整版）.docxVIP

肇 肇 2017年度护理不良事件分析报告 螁为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分 析，并制定有效、可行措施，不断提咼护理服务质量，保障患者安全 现将2017年护理不良事件进行系统分析。 肅一、总体不良事件发生情况: 莄2017年护理不良事件上报科室统计 羀科室 芇产房 膇门诊 蒂新生儿室 莀产科 肈儿科 膈妇科 袄数量 肃1 螈1 羅2 羃2 蒃2 薈1 科幸上报皓况数呈 2.5 袂时间 艿一季度 肇二季度 蒄三季度 莁四季度 罿数量 袅4 祎0 2 3 莅护理不良事件发生的时间分布 2 3 罿数量 袅4 祎0 种类 例次 科室 护理不良事件发生的种类统计 11% 11%空％ 用药牯误 11% 11% 空％ 用药牯误 11% 坠床 1 儿科 烫伤 1 儿科 床上分娩 2 产科 用药错误 1 门诊 采错血 1 妇科 压力性损伤 1 新生儿科 纱布遗留阴道 1 产房 其它 1 新生儿科 武它 坠床 ■坠页 厕所分娩 ■用药锚膜 ■采猪血 ■压力性陨伤 纱布遗缙坍道 ■疑它 按当事人层级统计 层级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 发生例次 5 3 1 出亭人层级发生例次统I十 Ml级护士 心圾护士 M吕级护士 二、 不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中 不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例, 赔偿1例。 三、 根据各类统计不良事件发生原因分析如下： 管理因素 薄弱环节管理不至|］位\j评店不到位.，医患沟通不罡A护士凤险意识差警示敎胃祀轧実全管到位■低年资护士一^ 、 护士过经验不足「 、/于自信防范牯施刁到位一^ 口程视病瞬不股时?窘全意识蓬帖熒护士培illttl度不翡未讪喜执行患吉 身柠识捌制蜃、不良暗伴更换胡P主接班重点不突出.护士对潜在风 险评估不全?防范措施蓿 实不到僮儿科惠儿自检 患音因素力差■ 薄弱环节管理不至|］位 \j评店不到位.， 医患沟通不罡A 护士凤险意识差 警示敎胃祀轧 実全管到位■ 低年资护士一^ 、 护士过 经验不足「 、/于自信 防范牯施刁到位一^ 口 程视病瞬不股时? 窘全意识蓬 帖熒护士培 illttl度不翡 未讪喜执行患吉 身柠识捌制蜃、 不良 暗伴更换胡P 主接班重点不突出. 护士对潜在风 险评估不全? 防范措施蓿 实不到僮 儿科惠 儿自检 患音因素力差■ 骨导检訂到位 人力资煩不足■ 査对制度 -人员囲袁 违规转抄匡瞩 工imx 交摟班重査不突出. 肌注注射拠行 单设计不合理 取针旳止曲 方法不对 对压疲丕 重观 不氏善 :/健辭育针对性 生 岌 忽视导管引 二、预防护理不良事件发生改进措施 1、 护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识 别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能 正确的执行。 2、 严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级 别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、 约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心, 不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能 造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任 制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保 证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生 的护理不良事件要有预见性， 将隐患消除在萌芽状态。 并加强与患者 之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就 能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中 有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对 全院护理人员进行警示教育， 以杜绝类似事件的发生， 将不良事件发 生率降到最低。 护理部 2018年 1月 20日 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l ' e tude et la recherche uniquement a des fins personnelles; pas a des fins commerciales.