如何合理应用抗菌药.docx

这是本人的一个讲稿请大家多提宝贵意见 抗菌药物的应用涉及临床各科， 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、 降低不良反 应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键，抗菌药物临床应用是否正确、 合理，基于以下两方面： ⑴有无指征应用抗菌药物； ⑵选用的品种及给药方案是 否正确、合理。 抗菌药物临床应用的目的有两个： 一是抗感染， 二是预防感染。 根据抗菌药物临 床应用指导原则的要求， 对于抗感染治疗， 在治疗前要留取标本做细菌培养和药 敏试验，也就是常说的病原学检查，病原学检查率要在 60%以上。所以无论是预 防感染还是抗感染，在用药前心里一定要清楚。 一、 抗感染，就是治疗性应用。要有证据证明感染存在，如通过 B超、X光、CT 等检查有感染存在，或病原学检查有细菌存在，或通过实验室检查血、尿、其他 体液的结果，或通过听诊、触诊，或直接观察到有感染存在，才有指征应用抗菌 药物，否则没有理由应用抗菌药物。 对体内的感染最好要有仪器的检查结果， 这 样说服力更强；外科感染，医生直接观察到的情况就行。 对抗感染治疗提倡用降阶梯治疗法。 只要发现有感染， 要用有力的药物、 足够的 量迅速控制，病情稳定后减量或改用作用力弱些的药物。感染在 2－3 天内没有 控制，要联合用药，越级用药，不要一级一级升，要越级升，迅速控制。如阿洛 西林，正常的用量范围是6- 10g,严重感染可用到10- 16g,在治疗肺部感染时， 每天要用到9g，分3次用（q8h） ,48 — 72小时之内体温没有降下来，应改用三 代头抱，用法仍然要q8h。在平时工作中，出现了感染不好控制，自己回想一下， 是否足量的应用了抗菌药， 是否按药物的半衰期去应用了。 感染控制的直观条件 就是体温，在不用解热药、不用激素的情况下，体温降下来了，并且维持 3天没 有反弹，就说明感染控制了。 抽查病历中， 有不少病历下的诊断不确切， 如肺炎或肺部感染。 中华医学会呼吸 病学分会2006年修订的肺炎防治指南，对肺炎的诊断标准是：1?新近出现的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛；2?发热； 3?肺实变体征和（或）湿性罗音；4. WB10X109/L或V 4X109/L ;5?胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 1 - 4 项中任何一项加第 5项。而抽查病历中的情况：听诊听到罗音，体温不高， 有的有咳嗽、 咳少量痰， 有的没有咳痰， 也没有其他检查， 下的诊断： 肺部感染， 这样的诊断不确切， 无非是为用抗菌药找一个理由。 该做的检查一定要做， 不能 为用药提供可靠的依据， 仍然属于无指征用药。 肺炎诊断标准说的很清楚， 1-4 项中任何一项加第 5 项，说明第 5项很重要。 现在是循证医学时代， 要努力找取 诊断的证据。请记住，诊断为感染性疾病，证据要充足，抗感染治疗前要留取标 本，做病原学检查。 二、 预防感染， 也就是常说的预防性用药， 预防用药又分为手术预防用药和非手 术预防用药两种情况。 （一）手术预防用药：分为三种情况，一类清洁手术预防性用药、二类清洁-污 染手术预防性用药、三类污染手术用药。 1 、一类清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼 吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官， 通常不需要预防用抗菌药， 仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、 时间长、 污染机会增加， 如下肢 静脉曲张手术， 手术范围大； ②手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； ③异物植入手术， 如人工瓣膜植入、 永久性心脏起博器放置，人体关节置换；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、 清洁－污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以 上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以 及开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群， 手术时可能污 染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3、 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等 已造成手术野严重污染的手术。 此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性 感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌 药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法： 抗菌药物的选择： 视预防目的而定。 为预防术后切口感染， 应针对金黄色葡萄球 菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染， 则需依据手术野污染或可能的污 染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗 菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、 安全、 使用方便及价格相对较低的品 种。 给药方法：接受清洁手