病案室作业指导书.pdfVIP

病案室作业指导书 6.0 病案管理作业指导书 1.0 目的 本规定促进病案管理正规化、电脑化。 2.0 适用范围 病案订正、归档、借阅、登记、保存。 3.0 职责 3.1 经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3.2 负责病案的回收、装订、录电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.3 查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统 计报表的数据采集工作。 3.4 做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 4.0 工作流程 4.1 日常管理 4.1.1 凡出院病案，应于患者出院后 24 小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案， 进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班 制度。 4.1.2 住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 4.1.3 保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 4.1.4 严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 4.1.5 各科室主任、护士长到病案室修改病案；病案员装订病案并填写封面；按病案编 码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 4.1.6 每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服 务； 4.1.7 外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或／和保险公司的介绍信，并做好登 记，原件不得借出。 4.1.8 每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月 5 日前将每个医 生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。 4.2 病案供应 第 1 页 病案室作业指导书 4.2.1 患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 4.2.2 提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。 4.2.3 非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 4.2.4 下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经 院长批准后，可提供复印材料）。 4.3 病案编目 4.3.1 编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的 ICD 编码。 4.3.2 认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 4.4 病案交接 4.4.1 凡出院病案，应于患者出院后 24 小时内全部回收到病案室。 4.4.2 临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住 院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。 4.4.3 病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 4.4.4 病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后（周内）送回病 案室，交接时须办理签字手续。 4.4.5 特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在 出院后3 天内到病案室填写。 4.4.6 送 （转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送 （转） 交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。 4.4.7 凡丢失 1 份病案者，当事人赔偿人民币 1000 元，丢失重要病历者，除罚款外同 时给予纪律处分。 4.4.8 病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案 下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 4.5 病案借阅 4.5.1 本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必 须借出时，应填写借阅申请单；10 份以内由医务科科长批准，10 份以上经业务 院长批准，但一次不得超过 30 份，每份交押金 20 元后，方可借出，两周内归还， 逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 4.5.2