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特种设备安全标准化自评报告及评价申请书 特种设备安全标准化自评报告及评价申请书 使用单位 名称 法定 代表人 地址/邮编 传真 主要负责人 电话 手机 E-mail 使用单位 概况 我单位位于 AA 市××区 ×× 街道，主要经营（或从事）××行业，共有特种设备××台，其中电梯××台、压力容器××台、起重机械××台，并按要求配备特种设备安全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。 使用单位 自评 自接到《AA 市全面推进特种设备使用单位安全标准化工作》的通知后，我单位积极组织人员对照《特种设备使用单位安全标准化准则》，对本单位的特种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制定安全操作规程、应急救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查并作出记录等。 经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果为 级。特申请现场评价。 自评总分 280 分 自评结果 ■一级 □二级 □三级 □不达标 我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。 使用单位主要负责人签字：××× （使用单位盖章） ××××年×月×日 评价机构受理意见： （单位盖章） 年 月 日 特种设备安全标准化自评表 企业自评人签名/日期 2013 年 月 日 参评单位 序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 1★ 管理机构和人员配备 （60分） 设置特种设备安全管理机构并配备或委托专（兼）职安全管理人员 查组织架构图 10 10 没有配置专、兼职管理人员 2 安全管理人员数量不少于1人/25台 管理人员数量每缺少 1 人扣 3 分，扣完为止 5 3 没按设备台数规定少配 1 人 3 操作人员配备数量应符合4.1.2的要求 查作业人员台帐，未按规定配备操作人员的扣10分；操作人员数量不足，每缺少 1 人扣 3 分，扣完为止 10 3 没按作业人员配置规定少配 1 人 4 安全管理人员和操作人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书。 聘用持外地作业人员证的人员在特区从事特种设备作业的，用人单位应当将聘用情况书面告知特种设备安全监督管理查作业人员台帐和证件复印件（必要时查原件），聘用持外地人作业人员证的人员未书面告知的，每人扣 3 分，扣完为止 10 10 无证上岗 序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 部门 5 安全管理人员和操作人员应经用人单位的法定代表人(负责人)或者其授权人雇(聘)用后，方可从事相应的管理或操作工作 查作业人员证件，无在有效期内的聘用单位签章的，每人扣 5 分，扣完为止 10 5 每 1 人证件聘用栏无聘用记录 6 特种设备作业人员证书应在有效期内 证件过期未复审的，扣 10 分 10 10 证件过期未复审 7 使用单位应当建立特种设备作业人员台账，内容至少包括姓名、作业类别、作业证号、取证时间、换证情况 无台帐的扣 5 分，按好、中、差分别扣 0、2、4 分 5 5 无设备台帐扣 5 分,内容不全扣 2、4 分 8 岗位责任制度 （30分） 应根据本单位实际制定各级人员的岗位职责，应包括但不限于： (1)主要负责人岗位职责； (2)安全管理负责人岗位职责和任命文件； (3)安全管理人员岗位职责和任命文件； 查岗位职责，至少应包括所列岗位职责内容（名称不一定相同，但要有相应内容），每缺一项扣 10 分 20 20 无制度、任命文件 岗位职责按内容完善程度按好、中、差分别扣 0、3、6 分 10 3 制度内容不完善 序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 (4)操作人员岗位职责； (5)安全档案管理人员岗位职责 特种设备安全标准化自评表 企业自评人签名/日期 2013 年 月 日 参评单位 序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 9 安全管理制度 （40分） 应根据本单位实际制定各项安全管理制度，应包括但不限于： (1)特种设备安全会议制度； (2)特种设备日常检查制度； (3)特种设备隐患排查治理制度； 查安全管理制度，至少应包括所列管理制度内容（名称不一定相同，但要有相应内容），每缺一项扣 10 分 20 20 无制度 安全管理制度按内容完善程度按好、中、差分别扣 0、4、8 分 10 4 制度内容不完善 查各项管理制度的实施记录，无实施记录的每项扣 410 4 制度内容不完善 序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 (4)特种设备维护保养制度； (5)特种设备定期报检制度； (6