创建等级医院工作专项方案.doc

楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等 专科医院实施方案 为深入规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量连续改善，确保医疗安全，提升医院整体层次。依据楚雄州卫生局安排和《二级综合医院评审标准（）》，特制订《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。 一、指导思想 以医院等级评审为契机，全方面落实落实科学发展观，牢靠树立“以病人为中心，以质量为关键”服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提升医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可连续发展。 二、总体要求 （一）提升认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为-工作关键来抓。科主任作为第一责任人，要严格根据具体目标和要求，精心安排，采取得力方法，认真抓好落实。 （二）广泛动员，全员参与。全院职员要以高度责任感和使命感，以饱满精神、十足干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”标准，采取边自评、边整改、边改善、边提升，将自评工作贯穿于评审工作一直。 （三）重视软件，务求实效。以全方面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚扎实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好给通报表彰及奖励。经过全院职员共同努力，使医院综合实力得到深入提升。 三、工作目标 对照《等级评审标准》，经过分阶段、抓关键、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。 四、实施步骤 （一）动员布署阶段（1-3月）：完成评审准备动员、开启工作。 1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制订并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全方面布署。 2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动高潮。认真系统学习并掌握标准，全方面掌握评审内容，发动全院每一位职员主动参与，并将任务分解落实到岗位和个人。 3、结合《二级综合医院评审标准（）》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准（）》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。 （二）组织实施阶段（4-7月）：对照《二级综合医院评审标准（）》全方面开展自查，逐项进行整改。 1、分别召开临床医疗等各创建工作小组组员专题会议，研究部署等级创建相关工作。 2、各工作组依据医院下发任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准（）》，制订实施计划，完成具体任务。 3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，立即处理问题，提出下一步要求及工作关键，同时进行阶段工作评价及督促。 4、各工作组根据《二级综合医院评审标准（）》，部署相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展连续质量改善，同时开展等级评审各项文字资料准备工作。 6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组依据检验反馈意见进行全方面整改。 （三）连续改善阶段（8-12月）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、连续改善。 1、各工作小组按达标工作实施情况，要有计划数次组织自查，不停地查漏补缺。 2、医院统一组织，模拟州级评委评审方法，分专业组按《二级综合医院评审标准（）》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全方面考评验收。 3、依据自查评审验收得分情况，深入补漏补缺。 （四）迎接评审阶段（1月-3月）：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。 1、对没有达标项目采取扎实方法进行最终冲刺，快速全方面整改，落实整改责任人，明确整改时间。 2、医院创等评审办公室搜集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。 3、全院职员以良好精神面貌、优质服务、过硬基础功，迎接州卫生评审委员会领导和教授考评评审。 五、工作关键及要求 （一）医院服务和管理 关键及要求： 1、严格根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。 2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员职业化培训。 3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有方法、有落实。 4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，推行职责。 5、健全科教管理组织制度，加强关键学科专科建设和全员培训。 6、能够系统、立即、正确搜集、整理、分析和反馈相关医疗质量、安全、服务、费用绩效信息，建立和完善采取PDCA方法开展自上而下、自下而上连续质量改善管理机制。 7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格实施