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特种设备管理人员表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
是否接受过特种设备教育： □ 是 □ 否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
用人单位
意见
考生身体状况： □适应 □不适应
考生学历情况： □初中 □高中 □大学
安全教育和培训： □有 □无
是否有操作过特种设备经历： □是 □否
（公章）
年 月 日
身份证复印件（正反面）附于背面
声明：本人对本表所填写内容及所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：
日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有3个月以上使用特种设备的实习经历。表格一式2份
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