定点医疗机构年审资料目录表.docVIP

定点医疗机构年审资料目录表 单位名称（章）: 序 号 资料名称 单位提 供情况 审核情况 1 《年审表》 2 医疗机构执业许可证 3 法定代表人身份证 4 社会保险登记证 5 所有工作人员缴纳社会保险凭证 6 工作人员花名册 7 医务人员资格证书、执业证书 （医生、护士执业地点须在本单位） 8 工作人员劳动合同 9 医疗机构所处地理方位图、平面布局图 10 业务用房产权或租赁证明 11 医疗保险服务协议 注：1、以上材料须提供原件和复印件； 2、单位提供情况只需在已提供资料的相应栏内打7。 连云港市职工基本医疗保险定点医疗机构 年审表 医疗机构名称 年审时间 连云港市人力资源和社会保障局 填表说明 一、 本表可在“连云港市人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸打 印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。 二、 “年审时间”指向人力资源和社会保障行政部门递交本表的时间； “定点时间”为定点医疗机构取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX 年XX月XX日”。 三、 “基本医疗保险定点服务范围”填写根据取得定点资格在相应的服 务区域后打“丿”。 四、 “医疗机构类别（等级）”中类别为：医院、门诊部、诊所、社区卫 生服务中心、社区卫生服务站、卫生所、其他；等级填写时必须符合医疗机 构评审标准，无评审证明材料者不填写。 五、 “医保负责人指医疗机构内部负责具体日常医保管理的人员。 六、 年审上一年度内如受到相关行政部门的表彰或处罚，均应在“行政 部门表彰或处罚情况”中的相关部门后打“V”，并在“行政部门表彰或处 罚情况的主要事由”中填写受到表彰或处罚的主要事由，并提供证明材料。 七、 向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时按年审要求提 供相应的证明材料原件及复印件（统一 A4纸复印，并加盖单位公章）。 医腳构名称 医疗WWii 所在行政区 初次定点时间 定点^务范围 市本级口；新浦区口；海州区口；连云区口；其他□: ； 定崩艮务项目 个人账户口； 住院口； 门诊慢性病口； 门诊统筹口； 家庭病床口； 其他□: ; 医疗机播翩（等 级） 所有郦式 经营性质 营利口 ；非营利口 医疗服务面积 ma 是否独主去人 是口；否口 法定代表人 融许可证号 医疗肠负责人 单位开户银行 社绷险登记证号 开户银行账号 IWI维护人员名 医保负责人 联系电话 卫生 技术 人员 构成 情况 类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技 药师 其他 合计 计算机设备 计算机 打印机 型号 数量 型号 数量  科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 1、业务收入（万元） 门诊收入 住院收入 2011年度 2、门诊总人次 业务收支和 次均费用（元） 药品比例（%） 服务量情况 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（%） 医疗设备 清单 序号 设备名称 型号 数量 单^一次收费（元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：如设备数量超过本表，可按本表格式另附清单，并在本页注明“其余见附表”； 行政部门表彰 或处罚情况 人力资源和社会保障部门口； 卫生部门口； 药监部门口； 物价部门口； 其他部门口 行政 部门 表彰 或处 罚的 主要 事由 定点医疗机构负 责人签字 确认本单位提交的定点医疗机构资格年审表中所填内容及附件属 实。 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门意见 经办人： 日期： 年 月 日