X线检查告知书.docx

精品 精品 韩城矿务局总医院 X线(DR摄影、CT扫描、胃肠及特殊造影等)检查告知书 患者姓名 性别 年龄 科别 住院号 尊敬的恵者、患者家厲或恵者的法定监护人、授权委托人： 根据患者冃前的疾病状况，患者的主管医生认为患者应当接受X线检查，请您仔 细阅读以下内容： X线对人体健康有一定危害。X线照射量可在身体内累积，其主要危害是对人体 血液成分中的白细胞具有一定的杀伤力，使人体血液中的白细胞数量减少，进而导致 机体免疫功能下降。根据X线理论原理，病人在X线检查时，安全照射量应在10()伦 琴以内。但X线的敏感性每个人是不相同的，它还与人体的一般健康状况有关系，更 重要的是所谓安全照射量并不保证对遗传闵子也是安全的，闵为冃前对于足以影响遗 传的照射量究竟是多少还不十分明确。孕妇、婴幼儿、儿亶对X线非常敏感。特此告 知，请患者、患者家厲或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 医务人员陈述： 我已经将患者接受X线检查的重要性和检查的风险及后果向患者、患者家属或患者 的法定监护人、授权委托人告知，并且解啓了关于X线检查的相关问题。 签名： 时间： 年 月 FI  患者、患者家厲或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已经向我解释了接受X线检查对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且 已将X线检查的风险及后果向我作了详细的告知。我同意接受X线检查，肖愿承担X 线检查所带来的风险和不良后果。 患者签名:法定监护人（授权委托人）签名: 患者签名: 法定监护人（授权委托人）签名: 与患者关系: 时间： 年 月 日 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!