河北省机关事业单位工作人员因病(非因工负伤)劳动能力鉴定申请资料.docVIP

职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定 申 请 资 料 一、《职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表》（见附表）一式五份、个人病退申请、身份证复印件。 二、材料提交之日前三个月以内的诊断证明书原件一份。诊断证明书的疾病内容要与申请本次劳动能力鉴定有关。诊断证明书内容包括：疾病名称全称，病因诊断、疾病解剖部位、病理诊断及功能诊断。如：冠状动脉粥样硬化性心脏病，下壁心肌梗死，心功能不全三级等。 三、近3年内的住院、门诊等病史资料。精神疾病患者需近5年内的住院、门诊等病史资料。 四、医疗文书需由县级（包括县级）以上医疗机构出具。 五、精神疾病患者的医疗文书需要具有鉴定精神疾病资质的医疗机构出具。 六、住院病历复印件要求病历完整，并加盖医疗机构公章及骑缝章。门诊病历资料要包括病历内容记录、检验检查报告（原件）及相关资料。 七、职工个人提供的各类复印件材料，要由职工亲笔签名（抑郁症、精神病患者等不具备正常行为能力的职工由其法定监护人签字），并写上“申请2015年因病（非因工负伤）劳动能力鉴定专用”字样。 八、用人单位提供的各类复印材料要由提供单位负责核对，注明“此件与原件相符”，并加盖单位公章和骑缝章。 河北省机关、事业单位工作人员 因病（非因公）完全丧失劳动能力退休、退职鉴定审核表 单位名称： 姓 名 性别 民 族 职务 一寸照片 身份证号 参加工作时间 病休 时间 通讯地址 电话 手机 主要伤病史 简 述 （可附页） 申请人签字： 年 月 日 医疗机构意 见 （盖章） 主治（任）医生签字： 年 月 日 单位审查意 见 （公章） 年 月 日 主管部门审查意见 （公章） 年 月 日 省直医疗 专家意见 专家签字： 年 月 日 初次 鉴定 结论 年 月 日 （省直劳动能力鉴定机构公章） 省级医疗 专家意见 专家签字： 年 月 日 最终 评审 结论 年 月 日 （省劳动能力鉴定机构公章） 备 注 本表仅适用于机关、事业单位工作人员因病（非因公）完全丧失劳动能力退休、退职鉴定。此表一式五份，必须如实填报，签字盖章有效。同时报送材料：1、医院诊断证明原件；2、住院病历、心电图、化验单、X光等附带材料；3、身份证复印件；4、个人病退申请。