定点医疗机构办理变更手续流程图.docVIP

附件1: 定点医疗机构办理变更手续流程图 Q县删呆障局初审通小 市医保中心复审通过后， 后，在“变更申请表”填写意 :!匕京市医疗保险 事务管理中丿《 见加盖公章后，将变更证明 “变更申请表”填写意见加盖公 章，在《资格证书》中填写变 “ 区、县劳动保障局审核的变更 区、县劳动和社会 项目审核通过后，在“变更申请 劳动和 保障局 表”填写意见加盖公章，在《资 保障局 格证书》中填写变更项目，留 目，留存“变更明细表”，/ 彳斗、UF r±n 上 e* dr +n 47n 丄古 定点医疗机构填写“变更申请 存“变雷申请表？变审讦明每印 区、县劳动保障局留存“变更 表”加盖公章后，连同《资格 J严土、P Zt 各肪#RriibK伴 6^/7 定点医疗机构 申请表：变更证明复印件各一 注：仁定点医疗机构办理终止协议程序参照市医保中心复审变更项目流程进行。 理变更。 附件2 : 定点医疗机构变更需提供的材料 一、北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表 《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北 《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北 京市基本医疗保险定点社区卫生服务站资格证书》 三、变更证明材料（以下材料均提供两份复印件，同时加 盖定点医疗机构第一名称公章） （-）《医疗机构执业许可证》（副本）中填写“变更登记记 录”的定点医疗机构，需提供含“变更登记记录”的《医疗机构执业 许可证》（副本）o 《医疗机构执业许可证》（副本）中未填写“变更登记记录” 的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批 准的《医疗机构申请变更登记注册书》或卫生行政部门批准变更 的文件、证明。 （二） 解放军、武装警察部队所属定点医疗机构需提供总后 卫生部批准的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》（副 本）及有关部门批准变更的文件、证明。 （三） 社区卫生服务站需提供上级单位《医疗机构执业许可 证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。 Ui定点医疗机构开户银行及帐号变更时，提供“变更申 Ui 定点医疗机构开户银行及帐号变更时，提供“变更申 请表一”及《资格证书》。 （五） 定点医疗机构等级变更时，需提供《医疗机构执业许 可证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。 （六） 定点医疗机构经营性质变更为营利性的，需提供《医 疗机构执业许可证》（副本）、一级（含）以上医疗机构等级证书 及卫生行政部门批准变更的文件、证明。 （七） 定点医疗机构地址变更，与原址属于同一地理位置， 未迁址，但地址名称发生变化的，需提供《医疗机构执业许可证》 （副本）；区、县劳动保障局审核后需提供核实证明材料。 附件 附件3 : 填表说明 以下各表应使用an蓝）色签字笔填写或计算机打印。 以下各表应使用 an 蓝）色签字笔填写或计算机打印。 二、各表应逐项填写，不得遗漏。 三「医疗机构名称”一项应填写《资格证书》中的名称，凡 定点医疗机构存在两个以上名称的，应使用第一名称。 （-）每次申报单项或多项变更填写“申请表一”一式两份； （二申请表一”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机 构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若 同时存在名称变更，《资格证书》名称的公章已收【时，可以使 同时存在名称变更，《资格证书》名称的公章已收【 时，可以使 用《医疗机构执业许可证》名称的公章； （三y变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：法定代 表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站 上级单位名称等； （四y医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内 容和《医疗机构执业许可证》（副本）相应变更内容（开户银行 及帐号仅填写定点医疗机构申请变更内容；社区卫生服务站上级 单位名称填写变更证明中内容）b 五、“表二”填写说明 （一） 每次申报单项或多项变更填写“申请表二”一式三份； （二） 申请表二”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机 构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若 名称变更时，《资格证书》名称的公章已收回，可以使用《医疗 机构执业许可证》名称的公章； （三y变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：名称、 地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质等； （四y医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内 容和《医疗机构执业许可证》（副本）相应变更内容（医疗机构 等级仅填写变更证明中内容L 六“表三”填写说明 （一 y变更明细表”加盖区、县劳动保障局公章； （二）变更项目”一栏中按医疗机构实际变更内容填写：名 称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质、 终止协议等; （三y是否曾经退回材料及原因”一栏注明：变更依据不足、 变更材料不全、填写错误等。 七「表四”填写说明 （一）定