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评分护理技术操作流程 GCS 评分护理技术操作流程 GCS 1.0 目的：规范 评分护理技术的操作流程,以确保其规范性、安全性。 1.0 目的：规范 GCS 评分护理技术的操作流程,以确保其规范性、安全性。 GCS 2.0 GCS 评分护理技术操作重点步骤 2.0 GCS 评分护理技术操作重点步骤 2.1 准确识别需要评估的对象。中毒、颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、手术后 2.1 准确识别需要评估的对象。中毒、颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、手术后 患者，使用麻醉镇静类等特殊药物的患者，或出现病情交化的患者都需要评估意识状 患者，使用麻醉镇静类等特殊药物的患者，或出现病情交化的患者都需要评估意识状 态。 态。 2.2 准确把握评估时机。患者人院时常规评估，并记录在“首次护理记录单”中。上述 2.2 准确把握评估时机。患者人院时常规评估，并记录在“首次护理记录单”中。上述 疾病、病情的患者入院时，为观察病程进展或判断治疗成效应随时评估，记录在 “护 疾病、病情的患者入院时，为观察病程进展或判断治疗成效应随时评估，记录在 “护 理记录单”或“意识护理单”上。 理记录单”或“意识护理单”上。 2.3 必要时，以患者或家属能够理解的方式告知观察意识状态的方法及其必要性，获得 2.3 必要时，以患者或家属能够理解的方式告知观察意识状态的方法及其必要性，获得 患者及家属配合。 患者及家属配合。 2.4 正确运用评估工具识别意识障碍程度。临床上常用 GCS 评分标准（见下页 GCS 评 2.4 正确运用评估工具识别意识障碍程度。临床上常用 GCS 评分标准（见下页 GCS 评 分表）。评估脑损伤程度及昏迷指数，通过询问、观察患者的睁眼反应、语言反应、 分表）。评估脑损伤程度及昏迷指数，通过询问、观察患者的睁眼反应、语言反应、 运动反应，评估患者意识障碍及其程度。 运动反应，评估患者意识障碍及其程度。 2.5 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等 2.5 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等 有无改变，以评估患者的中枢神经功能。同时，还要观察患者各种反射，如角膜反射、 有无改变，以评估患者的中枢神经功能。同时，还要观察患者各种反射，如角膜反射、 吞咽反射、咳嗽反射、肛门反射情况。做好相关护理准备，如预防误吸、误食，大小便 吞咽反射、咳嗽反射、肛门反射情况。做好相关护理准备，如预防误吸、误食，大小便 失禁护理和角膜护理等。 失禁护理和角膜护理等。 2.6 动态观察和判断患者意识状态。 2.6 动态观察和判断患者意识状态。 2.7 准确记录。 2.7 准确记录。 2.8 评估结果： 2.8 评估结果： 2.8.1 准确识别患者意识障碍程度。GCS 评分满分 15 分，最低分 3 分，评分越低， 2.8.1 准确识别患者意识障碍程度。GCS 评分满分 15 分，最低分 3 分，评分越低， 表明意识障碍越重，≤8 分为浅昏迷，3 分为深昏迷。 表明意识障碍越重，≤8 分为浅昏迷，3 分为深昏迷。 2.8.2 分析评估结果；颅脑外伤患者，CCS 评分≥13 分为轻度脑损伤，9- 12 分为中 2.8.2 分析评估结果；颅脑外伤患者，CCS 评分≥13 分为轻度脑损伤，9- 12 分为中 度脑损伤，8 分或 8 分以下为严重脑损伤。 度脑损伤，8 分或 8 分以下为严重脑损伤。 2.8.3 记录准确，并运用于护理计划和实施 2.8.3 记录准确，并运用于护理计划和实施 GCS 评分表 GCS 评分表 项目 评分 反应 项目 评分