认定类医师资格证书信息勘误(补录)申请审核表.docxVIP

认定类医师资格证书信息勘误（补录）申请审核表 个 姓 名 身份证号码 个人电话 人 学 历 毕业学校 专 业基 专业技术职务 任职时间 执业级别 本 情 执业类别 现工作单位 单位电话况 □系统信息补录 办理事项 承诺书 □系统信息勘误 □医师资格证书勘误 备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√” ，根据具体办理事项可多选。本人在申请老人老办法医师资格信息勘误 （补录）过程中提交的材料均真实、 可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 签名： 年 月 日 序 材料名称 份数 备注 预审 复核 递 号 交 1 医师资格证书原件及复印件 各 1 份 材 2 身份证复印件 1 份料 医师资格认定申请审核表原 审 3 件及复印件 各 1 份  信息补录的必须提供该项材料 核 备注： 1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具 的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。 所在单位意见 主管部门意见 省级或市州卫生行政部门意见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 负责人签名：  （单位公章） 年 月 日 注：所递交的审核材料均为 1999 年认定时的原始材料。