门诊合并用药溯源 及SAE医保费用查询记录表.docxVIP

门诊合并用药溯源 及 SAE医保费用查询记录表 项目名称 PI 申办方 门诊合并用药查询 入组受试者筛选号 姓名 首次知情 日期 出组日期 合并用药 EDC是否记录 查询人员 签名/日期 SAE医保费用查询 本中心发生SAE例数 与试验药物相关的例数 发生在本中心受试者住院的试验药物相关的SAE SAE名称： 发生时间： 受试者住院号： SAE住院期间处理SAE医保支付的费用： 查询人员 签名/日期 机构人员签名/日期 注：1、请小结表盖章质控时，CRA/CRC准备好上述表格并填写本项目所有入组受试者的门诊合并用药查询关键信息；机构账号登录老东软系统“GCP查询”模块查询，可查询全院门诊合并用药及收费退费情况，由机构人员/CRC/CRA查询核对。 与试验药物相关的本中心住院的SAE，由机构人员/CRC查询并填写 原件机构办保存