病毒性肝炎修ppt演示课件.ppt

抗病毒治疗的一般适应证 对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。 干扰素不良反应及处理 不良反应 症状 处理 流感征候群 头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战 可在睡前注射IFN ?，或同时服用非甾体类消炎镇痛药 骨髓抑制 ANC ≤1.0×109/L， PLT 50×109/L ANC≤0.75×109/L，PLT 30×109/L ANC明显降低者 IFNα减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量 停药。可用G-CSF、GM-CSF 精神异常 抑郁最常见 妄想症 重度焦虑 精神病 治疗前应评估患者精神状况 治疗过程中密切观察 出现症状用抗抑郁药治疗 症状严重者，及时停药。 自身抗体产生 抗甲状腺抗体， 抗核抗体， 抗胰岛素抗体 多数患者无明显临床表现， 临床症状严重者应停药。 其它 肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、 听力下降和间质性肺炎 停药 Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356 抗病毒治疗应答 1．完全应答 (complete response, CR): HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出 (PCR法)。 2．部分应答 (partial response, PR) : 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。 3．无应答 (non- response, NR): 未达到以上应答者。 干扰素抗病毒疗效的预测因素 HBV DNA 2?108 拷贝／ml； 治疗前高ALT水平； 女性； 病程短； 非母婴传播； 肝脏纤维化程度轻； 对治疗的依从性好； 无HCV、HDV或HIV合并感染者。 基因型 治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证 相对禁忌证 妊娠 精神病史 (如严重抑郁症) 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病 治疗前中性粒细胞计数 1.0 ? 109/L 治疗前血小板 计数 50 ? 109/L 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 总胆红素?51 ?mol/L，特别是以 间接胆红素为主者 干扰素不良反应及处理 不良反应 流感征候群 骨髓抑制 精神异常 自身抗体产生 其它 HBsAg 衣壳 部分双链 DNA 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 A(n) 有感染性的乙肝病毒颗粒 (-)-DNA 有感染性的乙肝病毒颗粒 mRNA cccDNA DNA多聚酶 RT 被包裹的 前基因组 mRNA 核苷(酸)类似物的作用机制 (一) 拉米夫定 (lamivudine) 长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。 对乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定与HBIG联用，可明显降低肝移植后HBV再感染，并可减少HBIG剂量。 疾病进展患者的比例 月 安慰剂 (n=215) ITT 人群 拉米夫定 (n=436) p=0.001 拉米夫定 安慰剂 P=0.001 21% 9% Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531. 拉米夫定延缓了肝硬化患者的疾病进展 安慰剂 安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436) 诊断HCC的比例 诊断时间（月） 拉米夫定 安慰剂 P=0.047 不包括第一年的5个病例: HR=0.47; P=0.052 Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531. 拉米夫定应用降低了HCC的发生 5% 10% 0 2 4 6 8 10 12 0 4 8 12 20 28 36 44 52 治疗时间（周） 血清 HBV DNA (pg/mL) 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 血清 ALT (xULN) ALT HBV DNA n=30 n=19 Perrillo et al 1999