学生健康档案___个人基本信息表.docxVIP

北河小学学生健康基本信息表 班级：姓名： 班级： 性别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民族 1 汉族 2 少数民族 □ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/ □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 职业 1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □ □ □ 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/ □/□ 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/□ 既往史 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结