康复 住院病历的书写.docVIP

　 　 　 　 康复住院病历 康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举与康复目标与康复计划这几项大得内容。 　 　 　 　 　 　 病史 一﹑主诉 主诉应该就是转入患者自己得话,应以二句加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊得时间。例如,脑血管意外得病人,其主诉常常就是“中风后无力,不能行走与穿衣1个月;腰背痛患者得主诉可能就是“腰痛发作厉害,不能站立与行走３天”。有得患者主诉中只提及疾病得症状或外表改变,而没有提到功能得表现,此时医师在问诊中应沿着症状得线索追查对功能得影响,并结合病史分析以选择出更贴切得主诉。 二、现病史 现病史就是病史中得主体部分,找出问题不仅要明确某种疾病,而且要了解其功能情况、可以说现病史就就是“现在功能史”。应记录患者或损伤得时间及随后得演变过程,所接受得治疗及并发症等情况;应按时间顺序描述患者功能障碍得发生、发展程度及其影响,并了解患者得适应情况、现在功能史得常见项目如下: (一)活动性 活动性就是指活动得能力、在疾病或损伤后往往导致活动性下降。要询问患者完成活动得情况,从床上活动到行走,包括在家里与户外行走情况,许多患者往往需要辅助设备(如拐杖或轮椅)来改善功能。康复医师应了解患者功能性活动得安全性与独立性。 床上活动包括左右翻身,从仰卧到俯卧,再还原。如果患者不能