英国肝素应用和监控指引.ppt

1 英国肝素使用和监控指南简介 2 ? 英国血液学标准委员会 2005 制定 ? 起草小组 : 英国医学专家代表 ? 证据来源 : Medline 检索到的出版 物，在 ACCP 和 SIGN 的基础上 增加了新近研究的结果。 ? 针对：抗凝治疗的医疗专业人士 3 肝素类药物的基础 肝素类药物的监控 治疗建议 内容简介 ? 肝素类药理化特性 ? 常见问题解答 ? VTE 预防 ? VTE 治疗 ? 动脉血栓栓塞治疗 ? 特殊情况 ? 肝素类药物禁忌症 ? 副反应 ? 如何监控 4 肝素的化学性质 ? 化学成分为天然氨基葡聚糖， ? 分子量 5,000-35,000 D ，平均分子量： 13,000-15,000 D ， 比活性 180-220 IU/mg ? 体内由肥大细胞产生 ? 药用的肝素由猪或牛的黏膜提取 ? 虽然普通肝素 (UFH) 仍然在使用，但目前对于很多适应症 倾向于使用低分子量肝素 (LMWH) 5 低分子肝素的化学性质 ? LMWH 是由 UFH 解聚产生， LMWH 比 UFH 均一性好， 60-80% 的多糖分子量在 2,000-8,000 D 之间 ? LMWH 仍为分子量大小不同的混合物 ，其 生物学特性 主要由分子量分布决定，而非平均分子量决定 ? 目前在临床使用的制剂平均分子量为 3,000-5,000 D 6 肝素的抗凝活性 ? UFH 和 LMWH 的抗凝活性有赖于特殊的 戊多糖序列 ，后者能高 亲和力地结合抗凝血酶，增强其抗凝作用 ? 对 Xa 的抑制 ( 抗 Xa 活性 ) 只需要戊多糖序列 (MW 约 1,700 D) ，但 对凝血酶的抑制 ( 抗 IIa 活性 ) 则需要至少 18 多糖的总糖链 (MW 约 5,400 D) 。 因此所有 LMWH 的抗 Xa 活性都超过抗 IIa 活性 7 肝素的代谢 — 与蛋白结合 ? 体内肝素与多种蛋白质结合后，抗凝活性降低，其 中最重要的是血小板因子 4(PF4) 和鱼精蛋白 ? PF4 或鱼精蛋白对于低于 18 多糖链的肝素中和作用 很小， MW 较小的肝素与这些蛋白的亲和力低 ? 各种 LMWH 都有一部分可能不被中和， 用 PF4 或鱼 精蛋白中和 LMWH 需要比中和 UFH 更高的浓度 ? 动物实验认为鱼精蛋白可以抵消 LMWH 引起的出血 9 肝素的清除机制 ? UFH 清除机制 ? 饱和机制：经与内皮细胞结合后由网状内皮系统清除 ? 不饱和机制：部分由肾脏排出 ? 两种机制对 UFH 都很重要 ? LMWH 主要经肾脏清除 ? 没有证据说明 UFH 或 LMWH 能通过胎盘 10 肝素药代动力学 — 半衰期 ? UFH 半衰期比 LMWH 短， 皮下注射的生物利用 度不到 50% ? LMWH 静脉注射的半衰期以抗 Xa 活性算约 2h ， 以抗 IIa 活性算约 80 min ? LMWH 皮下注射 LMWH 的半衰期以抗 Xa 活性算 约 4 h ，生物利用度有 90-100% 12 UFH and LMWH UFH LMWH 意义 分子量 13 － 18KD 3 － 8KD 来源 猪或牛粘膜 提炼 蛋白结合率 高 低 半衰期（静脉） 短 长（约 2h ） 以抗 Xa 活性计算 半衰期（皮下） 45 － 60min 4h 皮下注射生物利用度 50 ％ 90 － 100 ％ PF4 充分 部分 鱼精蛋白 充分 部分 动物试验 * 清除 血管内皮系统 肾脏 不祥 13 低分子肝素种类 产品 平均分子量（ D ） 抗 Xa/ 抗 IIa 比例 Tinzaparin ： 亭扎肝素 4800 1.6 Enoxaparin ： 依诺肝素 3200 3.9 Dalteparin ： 达肝素 5000 2.5 Certoparin 3100 2.4 Parnaparin 3700 2.3 Reviparin ： 瑞维肝素 3600 4.2 Bemiparin 2900 9.6 Nadroparin ：那屈肝素 3600 3.3 14 低分子肝素的分类 所有低分子肝素的总称 化合物名称 所有钙盐或钠盐的总称 通用名 商品名 低分子肝素 低分子肝素钠 低分子肝素钙 进口：法安明，克赛， 诺易平 国产：吉哌林，齐征， 海普宁，苏可诺， 尤尼舒 进口：速碧林 国产：立迈青，博璞青 15 钙盐好还是钠盐好？ ? 皮下注射同等剂量，钙盐的抗凝活性要低 于钠盐，但不影响临床效果。 ? 钙盐较少出现皮肤瘀斑，但其它出血症状 无大的差别 16 LMWH 抗 Xa 和抗 IIa 活性哪个更重要？ ? 目前临床上应用的 LMWH 的剂量推荐与抗 Xa 活性相关 没有提供抗 IIa 活性的数据。 ? LMWH 的抗 Xa 和抗 IIa 活性在体内都很重要 ? 生物