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慢性血吸虫病个案调查表
国标码□□□□□□
病
例编码□□□□
1. 一般情况
1.1
姓名：
1.2
身份证号码：
□□□□□□□□□□□
□□□□□□□
1.3
性别
（1）男
（2）女
□
1.4
年龄（岁）：
□□
1.5
体重（ kg）：
□□
1.6
职业
（1）农民 （ 2）渔民 （3）船民 （4）牧民 （5）学龄前儿童 （6）
小学生
（7）中学生 （8）工人 （9）教师 （10）干部 （11）家庭主妇 （ 12）其
他 □□
1.7 文化程度 （1）文盲 （ 2）学龄前 （ 3）小学 （4）初中 （ 5）高中 （6）
不详 □
1.8 家庭住址：
临床症状、体征
2.1 发热
（1）有
（ 2）无
□
2.2 腹泻
（1）有
（ 2）无
□
2.3 便秘
（1）有
（ 2）无
□
2.4 头痛
（1）无
（ 2）经常
（3）偶尔
□
2.5 腹胀
（1）无
（ 2）经常
（3）偶尔
□
2.6 腹水
（1）有
（ 2）无
□
2.7 脾脏
（1）正常 （ 2）肿大
□
临床分型
3.1
巨脾型
（1）是
（2）否
□
诊断日期：
年
月
日
3.2
腹水型
（1）是 （ 2）否
□
3.3
结肠增殖型
（1）是 （ 2）否
□
3.4 侏懦型
（1）是 （ 2）否
□
实验室检查
4.1 血常规
4.1.1
计数
（1）正常 （2）下降
□
4.1.2
血红蛋白
（1）正常 （2）下降
□
4.1.3
白细胞
（1）正常 （2）下降
□
4.1.4
嗜酸性粒细胞
（1）正常 （ 2）下降
□
4.2 粪检虫卵或毛蚴
（1）阳性 （ 2）阴性
□
4.3 免疫学检查
4.3.l COPT
（1）阳性 （ 2）阴性
□
4.3.2 IHA
（1）阳性 （ 2）阴性
□
4.3.3
其他
（1）阳性 （ 2）阴性
□
小结：
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月 日
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