重症(一级)护理病历质量考核标准.docx

工人医院重症（一级）护理病历质■考核标准 日期：科室： 姓名： 住院号： 诊断： 项目 评 分 细 则 单项扣分 伪造数字一20分 未按规范要求正确修改记录一5分 药物剂量、浓度、滴速等数据不得以各种方式修改一5分 违法执业一20分 外 在 质 23 分 字迹淸楚（3分） 字迹不淸或涂抹每一处一 1分（扣满3分止） 眉栏齐全（2分） 填写漏项或错误每一处一 1分（扣满3分止） 评估无漏项（3分） 评估内容漏项每一处一 1分（扣满3分止） 签名（2分） 无签名或签名不符合要求减2分 记录频次 （3分） 1?间隔时间最长不超过2小时。 2.依据病情变化和护理过程随时记录 内 在 质 77 分 护理记录单I 10分 住院期间因大手术、病情恶化改为重症想者，不再重复填写护理记 录单I 入院即为重症者，需填写护理记录单I .“入院时间”，应与体温单时间一致一1分 “入院诊断”，填写入院时主要诊断一 1分 “入院方式”，依据实际情况选项一 1分 “护理评估”是护上对病人全面检查后的情况记录，要求逐项检查， 依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整，不漏项。 （不合格一5分） 时间填写方式正确一 1分 重 症 护 理 记 录 67 首次护理 记录 10分 入院即为重症患者：记录入院的原因、病史和主诉，异常症状与体 征，给予的应急抢救措施、主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、 饮食）、特