质量管理与改进制度及评分表.docxVIP

质量管理与改进制度 1. 目的 规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗工作质量，确保病人安全，防止医疗差错。 2. 依据 《上海市急诊、ICU 质控手册》 3. 使用范围 ICU 4. 职责 4.1 科主任：负责科室质量管理的策划、落实与考核。 4.2 质控员：负责每月自查、评估与反馈。 4.3 各级人员：按规范执行，互相监督。 4.4 ICU分管主任及护士长：负责医疗及护理质量管理，每周组织召开一次医疗护理质量讨论会，对医护工作申存在问题及时改进。 5. 内容 5.1 建立健全各项规章制度，制订各类人员的工作职责，规范诊疗常规。 5.2 成立由科主任为组长，护士长、质控员为组员的科室质量控制小组，全面负责科室医疗护理文书、医疗护理操作、急救物品、消毒隔离等质量管理工作。 5.3 每年年初由科主任负责制订科室质量目标，在上一年运行的基础上制订量化的、可操作、可考核的质量目标，由质控员每月对达标情况进行评估并记录。 5.4 根据医院管理条例和上海市ICU质量控制要求，制订ICU医疗护理质量标准。每月进行自查、讲评、考核。 5.5 质量自查：每月自测病人满意度及ICU相关科室医生满意度相查病例10份；自查医疗操作规范，仪器设备管理，各类台账(讨论记录、交接班记录、科务会记录、医疗投诉、差错登记)记录等情况。并将自查结果于每月l5日前交院质量控制办公室。 5.6 质控小组每月召开质量讲评会议，将每月质量检查考评结果进行反馈、讨论、分析，提出改进措施，制订改进计划，并由质控员负责检查落实情况。 质量管理与改进制度关键环节示意图 相关人员职责 关键环节 相关要求 科主任：制订、培训 科室核心小组：实施 建立制度 制订：根据质控要求制订各项制度在临床实践中不断完善。 培训：每月组织培训，并记录。 科主任、主管医疗质量 副主任、质控员、护士 长：组成 成立质量管理小组 制订：每年制订高于现状、可量化、可考核的质量目标。 检查：每月组织自查、互查、组织质量讲评和质量培训。 科主任：制订 主管医疗质量副主任： 督查 护士长：督查 制订质量标准 制订：医疗护理诊疗常规、质量管理标准和质量考核标准。 完善：根据质控要求，不断修改完善。 督查：科主任和护士长完成日常督查。 质控员：自查 各级医护成员：互查 定期自查互查 自查：组织每月的质量自查工作，包括病史书写质量、医疗操作规范、仪器设备管理、满意度调查、医疗差错登记、合帐记录等执彷清况。 互查：下一环节检查上一环节的工作质量，有记录。 科主任：主持 质控员：组织 分析统计评估 分析统计：根据科室运行数据、检查暴露的间题进行逐项讨论、分析。 评估：每月针对质量目标达标情况进行评估，有记录。 科主任：监督 医院相关部门：指导 质量改进 整改：制订整改措施和整改期限，质控员负责跟踪落实情况，有记录。 改进：针对科室实际情况和问题进行研究，每年制订持续改进计划，按计划进度逐项改进。 指导：医院相关部门负责监督及 指导。 质量管理与改进制度工作评分表 项目 项目 总分 评估要求 评估 方法 分值 得分 质量 管理 制度 15 有健全的各项规章制度 查文件 查记录 5 有各级人员的岗位职责 5 对人员教育、安全、仪器设备、药品、废弃物、环境布局等管理，落实专人负责 5 质量 控制 小组 15 成立以科主任为领导的质量管理小组 查记录 5 科室医疗护理文书、医疗护理操作、急救物品、消毒隔离、教学科研等管理工作有分工，有落实 查岗位职责 查记录 10 操作 常规 20 制订ICU 护理操作常规并执行 查文件 现场检查 10 制订ICU 医疗操作常规并执行 10 质量 检查 20 每月对ICU相关科室医生召意见证询 查记录 5 每周科内医生护士自查，有记录 5 每月科室检查并考核，有记录 5 每月一次科室质控讲评有记录 5 科室 讲评 10 定期组织科室讨论、分析和讲评有记录 查记录 5 制订整改措施并落实整改，有记录 5 质量 改进 20 分析存在问题，每年制订持续改进计划 查记录 10 提出改进措施，按计划进度逐项改进，有跟踪记录 10 总分 100