全年病历质控检查总结计划.docxVIP

年全年病历质控检查总结 2016 年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2016 年全院各病区共抽查运行病历 1109 份，对其书写质量评价汇 总情况如下 ： 2 、（一）、入院记录部分： 1、病人基本信息填写不完整； 2、个别主诉与现病史不符合； 3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史； 4、 个别病历入院书写、打印不及时； 5、查体描述某些体征不具体、不准 确，如遗漏手术瘢痕描述等； 6、上级医师审核签字不及时、病人确认 病史不及时。 （二）、病程记录： 1、首次病程记录： 1）部分病史特点不精练， 与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象， 3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗 漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录： 1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病 历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。 3）部分病 历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。 （三）、其它： 1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及 时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合 ； 4 、个别手术病历手术记 录不及时 ，手术记录主刀医师签字不及时； 5、个别手术病历手术记录 打印不及时； 6、术后访视记录缺乏真实性； 7、个别医嘱有涂改，个别 科室手写医嘱字迹潦草，不