20消化道出血（实用课件）.pptVIP

* * * * * * 输血量视病人周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化病人宜用新鲜血。 升压药不应常规应用 下列情况为紧急输血指征：①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）；③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。 * * * 垂体后叶素(VP)0.4u/min静脉点滴，可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，止血率60％左右。VP副作用有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。 高龄病人慎用安络血和止血敏 * * * 经颈静脉肝内门体分流,TIPS 经颈静脉肝内门体分流术 经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portalsystemic shnnt TIPS)可用于难治性腹水病人。术后门脉压力下降，服利尿剂容易控制腹水。仅用于排放腹水治疗无效的难治性腹水、肝性胸水和功能性肾功能不全的病例。这种分流术本身可致肝功能进一步损害。 * * * 在第一次出血后，一年内再出血的发生率约70％，死亡率约30～50％，因此在急性出血控制后，应采用措施预防再出血。食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射。也可选用药物治疗，常用药物为普奈洛尔，通过其β受体阻滞作用，收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力，用法：从10mg/d开始，逐日加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的75％，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传道阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。与对照组相比，预防出血疗效确切。有人推荐联用扩血管药物如5－单硝酸异山梨醇，通过降低门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，还有待进一步证实。有手术条件患者如伴脾机能亢进，可进行分流术或断流术加脾切除术。TIPS由于成本-效益较差，并不推荐用作预防再出血。终末期肝病伴食管静脉反复出血者是肝移植的适应征。 * * * 除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。 急性出血期予静脉途径给药，如西米替丁0.8/qd，法莫替丁60mg/qd 。奥美拉唑40mg/qd或bid，losec40mg/qd或bid，可静脉推注或滴注。 手术治疗 内科积极治疗仍大量出血不止危及病人生命，须不失时机行手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的具体手术指征和手术方式各有不同，详见有关章节。 介入治疗 病人严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。 * * * pH6以上止血反应尚能较慢进行，pH6以下则显著受阻，CT为凝血时间。 上消化道出血初期，由于血液的缓冲作用，在血管破损的局部pH接近中性,有利止血，随着胃排空，局部酸度将逐渐升高，阻碍止血过程 。 2020-11-19 * 诊断 下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则 一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断 (一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状 2020-11-19 * (二) 体格检查 应特别注意: 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张; 浅表淋巴结有无肿大 2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块 3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、瘘管; 直肠指检有无肿物 2020-11-19 * (三) 实验室检查 常规血、尿、粪便及生化检查 疑伤寒作血培养及肥达氏试验 疑结核作结核菌素皮试 疑全身性疾病作相应检查 2020-11-19 * (四) 影像学检查 1.结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 2.X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。 小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。 X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行 3.核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出血时进行 4.小肠镜检查国内仅少数医院 5.胶囊胃镜检查 2020-11-19 * 选择性动脉造影 胃镜未明确者可选择此项检查，动脉出血量≥0.5—1.0ml/min时，95％显示出血部位造影剂外溢，有助于活动性出血的定位和血管瘤、血管畸形的诊断。 2020-11-19 * 放射性核素检查 选择99m