甲状腺功能减退症诊疗指南.docx

甲状腺功能减退症诊疗指南 甲状腺功能减退症 (简称甲减 )系由多种原因引起的甲状 腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率 降低为特征的内分泌疾病。病因较复杂，以原发性者多见， 其次为垂体性者，其他均少见。 【诊断】 一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表 现。 (一 )克汀病 ( 呆小症 )低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝， 食欲不振，便秘。体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、 哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。 有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽， 舌大唇厚、外伸流涎。地方性呆小病典型呈三组症候群： 1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能 自理。 2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。 3．混合型；兼有两型表现。 (二 )幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。较大儿童 如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。 (三 )成人甲减 1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言 寡语，乏力嗜睡。 2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。 3．心动过缓，血压偏低。 4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。 5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。 二、辅助检查 (一 )甲状腺功能： TSH(sTSH) 升高， TT3 或 FT3 下降， TT3 或 FT4 降低， rT3 明显降低。 (二 )甲状腺摄 131I 率低平。 (三 )抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳 性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。 (四 )血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、 部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。 (五 )高脂血症。 三、诊断要点：分三步 (一 )有无甲减 1．有临床表现，血中 T4、 T3、 FT3、 FT3 低于正常， 可确诊有甲减。 2．临床无症状，血中 T4、 T3、 FT4、 FT3 值在正常低 限值，仅有 TSH 升高，或 TRH 兴奋试验， TSH 分泌呈现高 反应，可诊断为亚临床甲减。 (二 )病变部位的诊断 测定 sTSH，高于正常为原发性甲 减(甲状腺性 )；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。 (三 )病因诊断 甲状腺性甲减可行辅助检查： 1．甲状腺球蛋白抗体 (TGA) ，甲状腺微粒体抗体 (MCA) 或过氧化酶抗体 (TPOAb) 测定，有助于诊断桥本甲状腺炎。 2．甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。 3．甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。 【鉴别诊断】 (一 )泌乳素瘤：伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除。 甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者，补充甲状腺激素后可 恢复正常。 (二 )贫血、肾炎、特发性水肿、冠心病等：早期轻型甲 减应与之鉴别。 (三 )某些慢性疾病如肝硬化、肾炎等低血浆蛋白所致的 低 T3 综合征：低 T3，高 rT3 ， TSH 正常。 【治疗】 一、治疗原则：甲状腺素替代治疗，永久性者终身服 用。开始用量和最佳维持量个体化。 强调“早”、“正确维持” 、 “适量起始” 、及“注意调整” 。． 二、治疗方案： (一 )常用甲状腺素制剂： 1．干甲状腺片：起始剂量为 10－ 20mg／ d，每 1－ 4 周 增加 10－ 20mg／ d，维持量 60－ 180mg／d1； 2．左甲状腺素钠 (L-T 4):起始剂量为 12.5－50ug／d，每 l－ 4 周增加 25ug，维持量为 100－ 200ug／ d； 3．对外周型甲状腺激素抵抗综合征，宜补充较大剂量 的甲状腺激素。 (一 )对症治疗； 有贫血者补充铁剂、 维生素 Bl2 、叶酸等。 (三 )病因治疗 三、预防原则 (一 )缺碘、手术、 131I 放疗等引起的甲减通过早期防治可 减少发病； (二 )抗甲状腺药物引起的药物性甲减，通过及时调整剂 量可以避免； (三 )胎儿、新生儿的甲减应通过筛选诊断，及时给予治 疗。 【特殊临床表现及其治疗】 一、甲状腺功能减退性心脏病 (简称甲减心 ) 临床主要 表现甲减症状和心脏的异常改变，如心包积液、心脏扩大、 心律失常和心功能不全等。 (一 )诊断标准 1．甲减诊断明确。 2．有下列一项或一项以上的心脏异常改变： (1)明显的 心律失常； (2)低电压； (3) 心肌损害； (4)心脏扩大或心包积 液。 3．能排除其他原因的心脏病。 4．甲状腺素治疗后多数痊愈或显著好转。 (二 )治疗包括病因治疗和对症治疗。 1．应用甲状腺激素， 强调从小剂量开始 (尤其在老年人 ) 。 一般开始甲状腺片 10－20mg／ d 或 L-T 412.5—50pg／ d，2～ 周后加量至 40mg／ d 或 L-T 4100pg／ d。一般用药 3～4 周 后症状明显改善，每天