炭疸流行病学个案调查表.docx

炭疸流行病学个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编 码□□□□ 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1. 一般情况 1.1 病人姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 □ 1.3 年龄（岁） □□ 1.4 民族 （ 1）汉（ 2）少数民族 □ 1.5 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （ 6）干部职 员 （ 7）医务人员 （ 8）家务及待业 （9）不详□ 1.6 详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1.7 发病日期 年 月 日 1.8 发病地点 1.9 住院日期 年 月 日 1.10 住院单位 1.11 报告单位 1.12 报告日期 年 月 日 1.13 死亡日期 年 月 日 主要症状体征 2.1 一般症状 （1）发热 （ 2）头痛 （3）全身不适 （4）两项以上 □ 2.2 炭疽痈 （1）有（个数 ） （2）天 □ 2.3 炭疽痈部位 （1）手指 （2）手背 （ 3）上肢 （4）下肢 （ 5）足背 （6） 面部 （7）其他 □ 2.4 炭疽痈属于 （1）水疱期 （ 2）结痂期 □ 2.5 恶性水肿 （1）有（部位 ）（ 2）无 □ 2.6 胃肠道症状 （1）腹痛、腹泻 （2）呕吐 （ 3）血水样便 （ 4）急腹症 □ 2.7 呼吸道症状 （1）咳嗽 （2）血痰 （ 3）胸痛 （4）出血量 ml □ □ 2.8 呼吸困难 （1）有 （2）无 □ 2.9 皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 □ 2.10 最高体温（ ℃） □□□ 2.11 感染性休克 （1）有 （2）无 □ 2.12 临床类型 （1）皮肤型 （ 2）肠型 （3）肺型 （ 4）其他 □ 2.13 转归 （1）痊愈 （ 2）死亡 □ 3. 消毒和处理情况 （1）随时消毒 （ 2）终末消毒 □ 4. 死尸处理 （ 1）消毒 （2）焚烧 （ 3）深埋 （4）两项以上 □ 5. 在本疫点病例发病时间顺序 笫 例 6. 可能感染来源 （1）与病畜接触和 / 或剥食病死畜 （2）加工病死畜皮毛等 （3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 （4）两项以上 □ 7. 可能感染方式 （1）接触 （ 2）食人 （3）吸入 （ 4）其他 □ 8. 既往炭疸病史 （1）有（ 年 月） （2）无 □ 小结 调查者单位  调查者 审查者  调查时间  年  月  日