A4电梯安全管理申请表.docVIP

特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性别 照片 通信地址 组织机构代码 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 特种设备相关管理 申请考核作业 项目(代号) A4 是否委托考试机构办理取证手续：? eq \o\ac(□,√)是??? □否 工作 简历 _____年在此单位工作至今 安全 教育 培训 和 实习 情况 已在本单位相应项目持证人员的指导下，于 年 月 日至 年 月 日进行了（□1个月；□3个月；□6个月；□1年； eq \o\ac(□,√)2年；□3年及以上）电梯安全管理（作业项目名称）的操作技能学习。 单位（公章） 相关 材料 eq \o\ac(□,√)身份证明（复印件，2份） eq \o\ac(□,√)照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） eq \o\ac(□,√)学历证明（毕业证复印件，2份） □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） □体检报告（1份）T1 T2 Q1 Q2需要体检证明，其他项目单位出具健康证明。 □其它 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）：???????? 20 年 月 日 注：“安全教育和培训证