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“合景创新奖学金”申请表 编号 学生姓名 性别 出生年月 就读学校 所在院系 在读专业 口专科生 口本科生 口硕士生口博士生年级 学校地址 邮编 家庭地址 邮编 在科技竞赛或 发明创造类竞 赛中获奖情况 （列出比赛名称和获奖等次） 提出的理论、 模式、技术改 造或流程完善 的建议等为企 事业单位所采 用的情况 （列出采纳单位的名称、采纳的时间起止点和效果） 个人先进事迹  个人先进事迹 评定得分 申请奖项等次 学校学生工作部门意见 学校盖童 年 月曰 评定专家委员会意见 组长签名 年 月曰 市教育基金会意见 等章 年 月曰 工作委员会意见 等章 年 月曰 说明： 在比赛中的获奖情况请提供获奖证书的复印件。 理论或建议为企事业单位所采用的情况需提供各单位的证明材料。 此表1式3份，工作委员会审批后，市教育基金会办公室、合景泰富地产控股有限公司、申请 学生所在学校各存档1份。