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2016 年 XX 市预防接种工作督导检查记录表
被督导单位： 陪同督导人员：
一、场所环境
2 2
1、接种门诊建筑面积 m ，按标准应具备面积 m
与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否） ；如是，请描述：
2 、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾 ②公布开诊时间 ③咨询电话
3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是 / 否
4 、 布局合理，如不合理请说明：
2 层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）
5 、接种室： 地面硬化：是 / 否； 内墙硬化（指贴瓷砖） ：是 / 否；如否，请说明：
其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）
其他各室 1.5 米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）
二、设施
1、安装数字化管理系统：
已完成 / 正在建设中 / 未安装，如否，是否安装取号机：是 / 否
2 、数字化管理系统使用：
与预防接种信息系统对接（是，否）
实 现 全 部 功 能 （取 号 、 预 体 检 、 登 记 、 接 种 、 留 观 ） 或 部 分 功 能 （请 注 明 未 实 现 的 功
能 ）；
3 、接种室配有冷暖空调：是 / 否
匹数与空间相适应：是 / 否
有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室
4 、独立冷链室（服务人口大于 2 万）：是/ 否
配备普通冰箱 台、冰柜 台，其中医用冰箱 台，数量满足要求：是 / 否
接种室使用接种台数 台，配备小冰箱 台
5 、一、二类疫苗存放冰箱分开：是 / 否
冰箱上部和散热面留有 30、 10cm 以上的空间，底部离地 10-20 cm ：是 / 否
一箱一插座电源：是 / 否
配备合格温度计：是 / 否
6 、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶） 、
输液设备和 1:1000 肾上腺素、 10%葡萄糖水、地塞米松。
.
精品文档
过期药品：有 / 无
配备专用急救药品柜 / 箱：是 / 否
附有一览表并及时更新：是 / 否
7 、配备专用计算机（电脑配置为 CPU主频 2.4G 及以上，内存 2G 及以上） 台
（其中预检室 台、登记室 台、接种室 台）；
配备打印机 台（针式 台、激光 台、喷墨 台 ）
宽带和政务网接入：是 / 否；
安装最新的信息管理系统： 是/ 否
配备备份硬件：移动硬盘 /U 盘/ 无
备份时间：本机：当天 / 移动硬盘：当天 / 上传服务器：当天 /
8 、接种室配备： 毁形器或截针器、
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