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北京市互联网上网服务营业场所经营单位设立申请表 单位名称 注册地址 基 注册资本 （万元） 企业类型 本 连锁类型 连锁总部 名 称 情 网络接入商 营业面积 （台） 况 筹建书编号 安全审核 证明编号 从业人数 （人） 终端台数 （台） 电话/传真 / 邮政编码 姓 名 性 别 出生年月 法 定 学 历 移动电话 代 表 身份证号码 人 户籍所在地址 姓 名 性 别 出生年月 主 要 学 历 移动电话 负 责 身份证号码 人 户籍所在地址 本人（单位）申请设立互联网上网服务营业场所，所提供的材料均真实有效，拟设立的场所符合《互联网上网服务营业场所管理条例》以及《北京市互联网上网服务营业场所管理办法》的规定。拟任法定代表人或者主要负责人均符合《互联网上网服务营业场所管理条例》的规定。 （拟任法定代表人签章） 年 月 日 联系人 电话 移动电话 1