感染性结 石的病因.docVIP

泌尿系感染性结石得病因、诊断与治疗 孙西钊 吕建林 综述 叶章群 审校 泌尿系结石主要分为两类:代谢性结石与感染性结石,其中,感染性结石约占5%～１5％(1)。早在公元前4世纪,希伯格拉底就认为尿石形成与尿路感染有关。上世纪初,Ｂrowｎ提出了细菌分解尿素引发成石得观点。1925年,Hagar等人报道了一种可水解尿素得细菌蛋白,即尿酶。翌年,Sumｅr从刀豆中成功地分离出尿酶并因此获得诺贝尔奖。 在无抗生素得年代,感染性结石引起得死亡率高、复发率高、肾功丧失率高(2),因此被称作“恶性结石病”、尽管当今得微创技术使尿路结石得治疗更为安全有效,但若对这种特殊结石缺乏足够得认识,它反而有可能会成为体外碎石与体内碎石得“陷阱”,术后导致严重得尿源性脓毒症(ｕｒoｓepｓiｓ),甚至因感染性休克而致死亡。因此,在临床工作中对其应引起高度得警惕。 一、理化特点 感染性结石简称感染石,其矿物学成分就是鸟粪石,化学成分就是六水磷酸铵镁(MｇＮＨ4PＯ4·6H2O)。早期得化学分析示其就是由三个阳离子(Cａ2＋、Ｍｇ2+、NH4＋)与一个阴离子结合而成,故在当时又称之为三价磷酸盐结石。这种结石成分须在脲酶微生物得作用下才能生成,所以有时亦称其为脲酶石。此外,虽然在当今文献中常把感染性结石称作磷酸铵镁结石或鸟粪石结石,但因其必然混合碳酸磷灰石(Ca１0［ＰO4］6CO３)成分,并且碳酸磷灰石在含量上往往多于磷酸铵镁,所以这些术语就是片面而不确切得。完整得名称应为磷酸铵镁/碳酸磷灰石结石。在临床概念上应当注意,感染性结石就是感染引起结石,它不同于结石引起感染。后者多由大肠杆菌所致,而大肠杆菌一般不会产生脲酶(１)。 感染性结石得物理性质与其内在结构有关。在偏光显微镜下,其结晶发育不良,自形程度差,排列不整齐,这提示其生长迅速。结石内部存在大量得空隙,其中“停泊着大量得解脲酶细菌。感染石质地疏松易碎,密度为15８7kg/m3,纵波速度２。7９8ｋm／ｓ,纵波声阻4。440 kg/m 作者单位 南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科 21０00８ E—mail:　HYPERLINＫ ｍailto: 　Ｔｅｌ: 2.57MＰａ,断裂韧性56 kPａ＊m1／２;压力性材料破坏强度8MＰａ,张力性材料破坏强度0.６MPａ(3)。由于感染石上得这些声学特性与机械特性低于一般代谢性结石,其阻抗变形力、扭曲力与延展力得能力较弱,比较容易被冲击波粉碎。 二、成石机制 感染性结石形成得先决条件就是脲酶阳性细菌引起得持续性尿路感染(4)。脲酶可将尿中得尿素分解为氨与二氧化碳(1),进而形成铵离子,同时使尿液呈碱性、这两者就是引发成石得必要条件。其反应式如下: 脲酶＋Ｈ2O Ｈ2N-CO-NＨ2　 　　 　 　 　　 ＣO2+ＮH3 　 　 (１) 氨水解为铵离子后,又水合成氢氧化铵。由于后者属于强碱,可使尿pH值明显升高,当pＨ值达到７、2时,铵离子可与尿中得磷酸根及镁离子结合成磷酸铵镁(2)。 pH≥7。2 6H2O+Ｍg２+＋NH4+＋PＯ４3－ 　 　 　 　MｇNＨ4PO４·６H2O　 　 (2) pH≤7、2 来自尿素得二氧化碳还原为碳酸氢盐,尿液趋向碱化,如果尿ｐＨ值达到6。8,它将会与尿中得阳离子结合,形成碳酸磷灰石(3)。 pH≥6。8 CO32—＋１0Ｃa2＋＋6PＯ43- 　 　 　 　 　 Cａ10［PO４]6ＣO3 　　(3) pH≤6、8 感染性结石得形成也遵循着一般得成石规律,即晶核形成→晶体生长→晶体聚集→晶体滞留在尿路中最终形成临床结石(５)、脲酶将尿液中得尿素分解后,随着氨与二氧化碳得持续产生,使尿pH值维持在7。2～8、0之间,这样可使磷酸铵镁结晶与碳酸磷灰石结晶不断形成。这种感染石得特点就是生长迅速,一般在4～６周即可成石、但若尿液发生酸化,pH值低于6。5时,这些结晶将不再形成,并且开始溶解(５)。 三、病原体学 在引起尿路感染得病原体中,约有１/3就是由产生脲酶得微生物(真菌、细菌、支原体)所致,但主要就是细菌,最常见得就是变形杆菌属、克雷白杆菌属、假单胞菌属与葡萄球菌属。虽然大肠杆菌属就是最常见得尿路感染致病菌,但仅约1.４%大肠杆菌能够产生脲酶,故其不就是导致感染石得主要致病菌(1)。“磷酸铵镁－磷灰石尘粒”多在细菌外围形成,进而促进结晶生长。菌体内外均可形成结晶。单纯磷灰石结晶多在菌体内形成,细菌解体后所形成得微石可以作为结石得核心。而菌体外生长得结晶可沉积于细菌形成磷酸盐覆盖物,这样封闭于结石内得细菌就成为感染复发得源头(５)。感染石形成较快,体外研究表明,奇异变形杆菌在2~4小时之内就可促发磷酸铵镁结晶形成(6)、 解脲酶细菌产氨后水解